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Fragen und Antworten

Eine Frage von Karina:

Habe im September 2001 mit der Remicade-Therapie begonnen. Mein Leben hat sich dadurch wesentlich gebessert. Außer einigen kleinen Nebenwirkungen, die ich aber nun inzwischen auch nicht mehr verspüre.

 

Doch nun habe ich seit einigen Wochen wieder stärkere Schmerzen, welche mich auch nicht schlafen lassen. Zudem ist der Abstand zwischen einer Infusion und der anderen sehr kurz. Welche weiteren Therapiemöglichkeiten gibt es jetzt?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.11.2002:

Bei den meisten Patienten zeigt eine Therapie mit Remicade eine langanhaltende, konstant gute Wirkung. Bei einem kleinen Teil kommt es aber mit zunehmender Therapiedauer zu einem Wirkungsverlust. Oft ist diese nachlassende Wirkung von Remicade mit einer Antikörperbildung gegen den in Remicade enthaltenen Wirkstoff Infliximab zu erklären, genauer durch eine Antikörperbildung gegen den darin enthaltenen Mausanteil.

 

Infliximab ist ein sogenannter monoklonaler Antikörper gegen TNF-alpha, bei dem der eigentliche Antikörper aus produktionstechnischen Gründen einen Mausanteil aufweist. Durch diesen Mausanteil kann Infliximab im menschlichen Körper als Fremdstoff erkannt werden. In solchen Fällen produziert der Körper dann Antikörper gegen diesen Fremdstoff, im Fall von Infliximab sogenannte Humane Anti-Chimäre Antikörper (HACA´s). Die Bezeichnung Chimäre kommt dabei aus der griechischen Sagenwelt und bezeichnet Fabelwesen mit einer Mischung aus Mensch und Tier. Durch die HACA´s wird dann Infliximab unwirksam gemacht.

 

Die Bildung von HACA´s tritt nach den Erkenntnissen aus den klinischen Studien zu Infliximab (Remicade) häufiger auf, wenn die Infliximab-Dosierung niedriger ist (3 mg pro kg Körpergewicht gegenüber beispielsweise 10 mg pro kg Körpergewicht). Umgekehrt kommt es sehr viel seltener zum Auftreten von HACA´s und zu einem Wirkungsverlust von Remicade, wenn die Infliximab-Therapie mit Methotrexat (Mtx) kombiniert wird. Deshalb ist Remicade für die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) bzw. chronischen Polyarthritis (cP) auch nur in Kombination mit Methotrexat zugelassen. In der Praxis wird Remicade bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis zum Teil allerdings auch als Monotherapie ohne Mtx eingesetzt.

 

Kommt es unter einer Remicade-Therapie nach anfänglich guter Wirkung zu einem zunehmenden Wirkungsverlust, wird in der Regel zunächst das Dosisintervall verkürzt, d.h. der Abstand der Infusionen wird von beispielsweise alle 8 Wochen auf alle 6 Wochen oder alle 4 Wochen verringert. Falls bislang noch kein Mtx gegeben wurde, sollte in einem solchen Fall unbedingt mit der Mtx-Therapie (z.B. Lantarel) begonnen werden, wenn keine Gegenanzeigen („Kontraindikationen“) gegen eine solche Therapie bestehen. Reicht die Verkürzung der Dosisintervalle nicht aus, kann gleichzeitig die Dosis erhöht werden, beispielsweise von der üblicherweise verwendeten Dosis mit 3 mg pro kg Körpergewicht auf 5 mg pro kg Körpergewicht oder sogar 10 mg pro kg Körpergewicht. Damit ist allerdings eine erhebliche Steigerung der Behandlungskosten verbunden. Auch steigt mit der erhöhten Infliximab-Dosis das Risiko möglicher Nebenwirkungen.

 

Bei unzureichendem Ansprechen auf die genannten Maßnahmen ist der Wechsel auf andere Therapien notwendig. Wenn die Infliximab-Therapie bereits in einer Kombination mit Mtx erfolgt, bieten sich bei einer Unwirksamkeit dieser Kombination grundsätzlich mehrere Alternativen an.

 

Die unterschiedlichen Strategien hängen u.a. davon ab, wie die einzelnen Substanzen in der Vergangenheit vertragen wurden und ob sie bereits vorher als Monotherapie, d.h. als alleiniges Medikament, eingesetzt wurden und ob sie dabei überhaupt nicht gewirkt haben oder ob es darunter zumindestens zu einer gewissen Wirkung gekommen ist.

 

So würde man in der Folgetherapie einen (oder manchmal sogar beide) Medikamente beibehalten und um einen weiteren oder anderen Partner ergänzen, wenn in der Vergangenheit zumindestens ein Teilwirkung zu beobachten war („partielles Ansprechen“).

 

Wenn eine Substanz in der vorhergehenden Therapie allerdings weitgehend unwirksam war oder überhaupt nicht gewirkt hat, möglicherweise es darunter sogar zu einer massiven Verschlechterung der Erkrankung gekommen ist, würde man diese Substanz in der Folge bei einer Kombinationstherapie nicht mehr berücksichtigen.

 

Die heute zur Verfügung stehenden Alternativen zu einer Kombination von Remicade mit Methotrexat wären, wobei kein Anspruch auf Vollständigkeit besteht:

 

Fall 1: Beibehaltung von Mtx und Wechsel von Remicade auf Etanercept (Enbrel). Dies wäre eine Beibehaltung des Therapieprinzips TNF-Blockade, aber ein Wechsel innerhalb der zur Verfügung stehenden Substanzgruppen. Aktuelle Daten belegen, dass ein solcher Wechsel in der Regel erfolgreich ist, d.h. Patienten, bei denen Infliximab nicht ausreichend oder nicht mehr ausreichend wirkt, sprechen üblicherweise gut auf Etanercept (Enbrel) an. Dasselbe gilt übrigens auch für den umgekehrten Fall, d.h. den Wechsel von Etanercept auf Infliximab.

 

Fall 2: Absetzen von Mtx und Remicade und Wechsel auf Etanercept als Monotherapie. Dies wäre ein ähnliches Vorgehen wie in Fall 1, allerdings mit der Variante, dass man Enbrel alleine gibt. Eine solche Strategie ist sinnvoll bei Patienten, bei denen Methotrexat aus den unterschiedlichsten Gründen nicht eingesetzt werden kann oder darf (z.B. Nebenwirkungen, Unverträglichkeit).

 

Fall 3: Beibehaltung von Remicade und Wechsel von Mtx auf Leflunomid (Arava) als Kombinationspartner (diese Kombination ist allerdings in klinischen Studien noch nicht ausreichend geprüft, es handelt sich dabei also um eine Therapie, die einen gewissen experimentellen Charakter hat). Falls die Unwirksamkeit der Infliximab-Mtx-Kombinationstherapie auf einer HACA-Bildung beruht, ist von dem Wechsel auf eine Infliximab-Arava-Kombination kein wesentlicher Erfolg zu erwarten.

 

Fall 4: Beibehaltung von Methotrexat (Mtx) und Wechsel von Remicade auf den neuen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra (Kineret). Dies wäre ein Wechsel vom Therapieprinzip TNF-Blockade auf das Therapieprinzip IL-1-Blockade. Auch hierzu gibt es Daten, die eine Wirksamkeit von Anakinra bei solchen Patienten zeigen, die auf eine vorherige Therapie mit TNF-Blockern nicht ausreichend angesprochen haben. Auch bei der Therapie mit Kineret ist die Zulassung in Deutschland wie im Fall von Remicade auf die Kombination mit Methotrexat beschränkt. In den USA ist Kineret auch als Monotherapie zugelassen, so dass in Einzelfällen ein Therapieversuch mit Kineret alleine gerechtfertigt ist. Allerdings sprechen die vorliegenden klinischen Daten dafür, dass Kineret wegen der besseren Wirksamkeit vorzugsweise in der Kombination eingesetzt werden sollte.

 

Fall 5: Absetzen von Remicade und Wechsel auf eine Kombinationstherapie von Mtx mit Leflunomid (Arava). Klinische Studien belegen zunehmend die excellente Wirksamkeit dieser Kombination. Ich selber behandele 2 Patienten mit einer solchen Kombination mit sehr gutem Erfolg, bei denen eine vorhergehende Kombinationstherapie von Remicade mit Mtx nicht ausreichend gewirkt hatte. Ähnliche Erfahrungen werden auch von anderen Rheumatologen berichtet.

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