Die Medikamenten-Ausnahmeliste: Was wird von den Krankenkassen ab dem 1. April nun doch erstattet?

Bonn, 16. März 2004. Der gemeinsame Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat am 16. März folgende Ausnahmeregelungen für die Erstattungsfähigkeit von rezeptfreien Medikamenten beschlossen. Nach dem GMG (Gesundheits-Modernisierungs-Gesetz) waren rezeptfreie Arzneimittel zunächst von der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen (gesetzliche Krankenversicherung, GKV) ausgeschlossen worden. Wir bringen hier die vollständige und von uns exclusiv für Patienten mit rheumatischen und immunologischen Erkrankungen kommentierte Liste.

Es gelten nun ab dem 1. April 2004 die folgenden Bestimmungen. Für Patienten mit rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen sind vor allem die von uns fett markierten Abschnitte interessant.

Was für viele User sehr wichtig sein dürfte:

- Bei Osteoporose und unter einer Cortison-Therapie dürfen Calcium und Vitamin D3 nun wieder auf Kassenrezept verordnet werden.

- Bei einer Therapie mit Methotrexat wird nun auch wieder die begleitende Folsäure-Substitution übernommen (siehe unten)

Zu den einzelnen Bestimmungen:

F. Gesetzliche Verordnungsausschlüsse bei der Arzneimittelversorgung und zugelassene Ausnahmen

§ 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V

16.1 Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der

Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen. Die Verordnung dieser Arzneimittel ist

nach § 34 Abs. 1 Satz 2 ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten.

16.2 Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie

auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt.

16.3 Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur

Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der

medizinischen Erkenntnisse entspricht.

16.4 Schwerwiegende Erkrankungen und Standardtherapeutika zu deren Behandlung

sind:

- Abführmittel nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megacolon, Divertikulose, Diverikulitis, Mucovisidose, neurogene Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phoshatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz und Opiatherapie

Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden

- Acidosetherapeutika nur zur Behandlung von dialysepflichtiger Nephropathie und

chronischer Niereninsuffizienz

- Antihistaminika

- nur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-

Allergien,

- nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urticarien (Anmerkung von rheuma-online: z.B. bei der Urtikaria-Vaskulitis

- nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus

- Antimykotika nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund- und Rachenraum. (Anmerkung von rheuma-online: z.B. in der Folge und als Komplikation einer Cortison-Therapie)

- Antiseptika und Gleitmittel nur für Patienten mit Selbstkatheterisierung

- Arzneistofffreie Injektions/Infusions-, Träger- und Elektrolytlösungen

- Calciumverbindungen (mind. 300 mg Calcium-Ion/ Dosiereinheit) und Vitamin D

(Anmerkung von rheuma-online: Leider liegt dieser Bestimmung eine überaltete Vorstellung von einer niedrig-dosierten Cortison-Therapie zugrunde („low-dose-Therapie“). Auch die Zeitspanne von 6 Monaten ist unter medizinischen Gesichtspunkten sehr problematisch. rheuma-online-User wissen, daß das Risiko für eine cortison-induzierte Osteoporose, d.h. eine Osteoporose in der Folge einer Cortison-Therapie, bei der Therapie mit hohen Cortisondosen schon innerhalb der ersten 3 Monate beginnt und ein Osteoporose-Risiko in der Dauertherapie auch schon bei Cortison-Dosierungen oberhalb von 5 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag besteht. Nichtsdestotrotz ist die hier getroffene Bestimmung segensreich, da sie immerhin diese Therapie nun auch einmal offiziell als notwendig erklärt und zumindestens ein Teil der Patienten dieser sehr wichtige Therapiemaßnahme nun nicht länger aus eigener Tasche bezahlen muß.)

- nur bei Patienten mit Skelettmetastasen (zur Senkung der skelettbezogenen

Morbidität) gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation des Bisphosphonats.

- Calciumverbindungen (mind. 300mg Calcium-Ionen/Dosiseinheit) nur als

Monotherapie bei Hypoparathyreodismus.

- Chinin nur zur Behandlung der Malaria

- Citrate nur zur Behandlung von Harnkonkrementen

- E. coli Stamm Nissle 1917 nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit von Mesalazin

- Eisen-(II)-Verbindungen nur zur Behandlung von gesicherter Eisenmangelanaemie

- Flohsamenschalen nur zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus

Crohn, Kurzdarmsyndrom und HIV assoziierter Diarrhoen

- Folsäure und Folinate nur bei Therapie mit Folsäureantagonisten sowie zur Palliativbehandlung des kolorektalen Karzinoms in Kombination mit Fluorouracil (Anmerkung von rheuma-online: Sehr wichtig für alle Patienten, die mit Methotrexat (Mtx) behandelt werden, denn Mtx ist ein Folsäure-Antagonist)

- Gingko biloba blätter-Extrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert) nur zur Behandlung der Demenz

- Hypericum perforatum-Extrakt (hydroalkoholischer Extrakt, mind. 300 mg pro Applikationsform) nur zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden

- Iodid nur zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen

- Iod-Verbindungen nur zur Behandlung von Ulcera und Dekubitalgeschwüren

- Kaliumverbindungen als Monopräparate nur zur Behandlung der Hypokaliaemie

- Lactulose und Lactitol nur zur Senkung der enteralen Ammoniakresorption bei Leberversagen im Zusammenhang mit der hepatischen Enzephalopathie

- Lösungen zur parenteralen Ernährung

- Magnesiumverbindungen, oral, nur bei angeborenen Magnesiumverlusterkrankungen

- Magnesiumverbindungen, parenteral, nur zur Behandlung bei nachgewiesenem

Magnesiummangel und zur Behandlung bei erhöhtem Eklampsierisiko.

- Mexitenhydrochlorid nur zur Behandlung des Parkinson-Syndroms

- Mistel-Präparate, parenteral, auf Mistellektin standardisiert, nur in der palliativen

Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität

(Anmerkung von rheuma-online: Es wäre schön, wenn wir Rheumatologen und die Rheumapatienten eine so starke Lobby hätten wie die Onkologen und die Krebspatienten)

- Niclosamid nur zur Behandlung von Bandwurmbefall

- Nystatin nur zur Behandlung von Mykosen bei immunsupprimierten Patienten

(Anmerkung von rheuma-online: Sehr viele Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen sind entweder durch ihre Erkrankung oder in der Folge der Therapie immunsupprimiert)

- Ornithinaspartat nur zur Behandlung des hepatischen (Prae-) Coma und der episodischen, hepatischen Enzephalopathie

- Pankreasenzyme nur zur Behandlung chronischer, exokriner Pankreasinsuffizienz

oder Mucoviszidose

- Phosphatbinder nur zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse

- Phosphatverbindungen bei Hypophosphatämie, die durch eine entsprechende Ernährung

nicht behoben werden kann

- Salicylsäurehaltige Zubereitungen in der Dermatotherapie als Teil der Behandlung

der Psoriasis und hyperkeratotischer Ekzeme

- Synthetischer Speichel nur zur Behandlung krankheitsbedingter Mundtrockenheit

- Synthetische Tränenflüssigkeit nur zur Behandlung des Siccasyndroms bei rheumatischen Erkrankungen

- Vitamin K als Monopräparate nur bei nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende Ernährung nicht behoben werden kann

- Wasserlösliche Vitamine auch in Kombinationen nur bei der Dialyse

- Wasserlösliche Vitamine, Benfotiamin und Folsäure als Monopräparate nur bei

nachgewiesenem, schwerwiegendem Vitaminmangel, der durch eine entsprechende

Ernährung nicht behoben werden kann (Folsäure: 5 mg/ Dosiseinheit)

- Zinkverbindungen als Monopräparat nur zur Behandlung der enteropathischen

Akrodermatitis und durch Haemodialysebehandlung bedingten nachgewiesenen

Zinkmangel sowie zur Hemmung der Kupferaufnahme bei Morbus Wilson

- Arzneimittel zur sofortigen Anwendung

- Antidote bei akuten Vergiftungen

- Lokalanaesthetika zur Injektion

- Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die im

Rahmen der ärztlichen Behandlung zu sofortigen Anwendung in der Praxis

verfügbar sein müssen, können verordnet werden, wenn entsprechende

Vereinbarungen zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen

Vereinigungen getroffen werden.

16.5 Für die in diesen Richtlinien im Abschnitt F aufgeführten Indikationsgebiete

kann der Arzt bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie

und Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese

Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen

Therapierichtung angezeigt ist. Der Arzt hat zur Begründung der Verordnung die

zugrunde liegende Diagnose in der Patientendokumentation aufzuzeichnen.

16.6 Die Verordnung der Arzneimittel in den zugelassenen Fällen, ist in der ärztlichen

Dokumentation durch Angabe der entsprechenden Diagnose zu begründen.

16.7 Die Vorschriften in Nr.16.1 bis 6 regeln abschließend, unter welchen Voraussetzungen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig sind. Insoweit finden die Vorschriften anderer Abschnitte der Arzneimittel-Richtlinien, insbesondere die Vorschriften der Nr. 20 ff. der

Arzneimittel-Richtlinien, keine Anwendung.

16.8 Die Verpflichtung des Vertragsarztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln bleibt von diesen Regelungen unberührt.

Der Vertragsarzt soll nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu Lasten des

Versicherten verordnen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen kann die Verordnung eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels unwirtschaftlich sein.

16.9 Die Regelungen in Nr. 16.1 bis 8 gelten nicht für versicherte Kinder bis zum

vollendeten 12. Lebensjahr und versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

17. verschreibungspflichtige Arzneimittel gemäß § 34 Abs.1 Satz 6 SGB V

Folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 SGB V bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, von der Versorgung ausgeschlossen:

17.1 Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten

einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, sofern es sich um geringfügige Gesundheitsstörungen handelt

17.2 Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, geschwürigen

Erkrankungen der Mundhöhle und nach chirurgischen Eingriffen im Hals-, Nasen-,

Ohrenbereich

17.3 Abführmittel außer zur Behandlung von Erkrankungen z.B. im Zusammenhang

mit Tumorleiden, Megakolon, Divertikulose, Divertikulitis, neurogene Darmlähmungen,

vor diagnostischen Eingriffen und bei phosphat-bindender Medikation bei chronischer

Niereninsuffizienz

17.4 Arzneimittel gegen Reisekrankheit (unberührt bleibt die Anwendung gegen

Erbrechen bei Tumortherapie und anderen Erkrankungen z.B. Menièrescher Symptomkomplex).

SGB V V

18.1 Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, sind von der Versorgung ausgeschlossen. Dies sind Arzneimittel, deren Einsatz im Wesentlichen durch die private Lebensführung bedingt ist oder die aufgrund ihrer Zweckbestimmung insbesondere

- nicht oder nicht ausschließlich zur Behandlung von Krankheiten dienen,

- zur individuellen Bedürfnisbefriedigung oder zur Aufwertung des Selbstwertgefühls

dienen,

- zur Behandlung von Befunden angewandt werden, die lediglich Folge natürlicher

Alterungsprozesse sind und deren Behandlung medizinisch nicht notwendig ist oder

- zur Anwendung bei kosmetischen Befunden angewandt werden, deren Behandlung

in der Regel medizinisch nicht notwendig ist.

18.2 Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung

der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz,

zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

18.3 Die nach Nr.18.2 ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind in einer Übersicht als

Anlage 8 der Arzneimittel-Richtlinien zusammengestellt.

SGB V

Arzneimittel, welche aufgrund von § 34 Abs. 3 SGB V durch die Rechtsverordnung

vom 21.2.1990 in der jeweils aktuellen Fassung als "unwirtschaftliche Arzneimittel"

von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind (sogenannte Negativliste). Dies sind Arzneimittel, die für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche

Bestandteile enthalten oder deren Wirkungen wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden können oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

Erektile Dysfunktion

G 04 BE 01 Alprostadil

(Ausnahme als Diagnostikum)

CAVERJECT

CAVERJECT Impuls

MUSE

VIRIDAL

G 04 BE 02 Papaverin

G 04 BE 03 Sildanafil

G 04 BE 04 Yohimbin

G 04 BE 05 Phentolamin

G 04 BE 06 Moxisylyt

G 04 BE 07 Apomorphin IXENSE

UPRIMA

§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln Anlage 8

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

G 04 BE 08 Tadalafil CIALIS

G 04 BE 09 Vardenafil LEVITRA

G 04 BE 30 Kombinationen

G 04 BE 52 Papaverin Kombinationen

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

Nikotinabhängigkeit

N 07 BA 01 Nicotin

(nicht verschreibungspflichtig)

NIQUITIN

N 07 BA 02 Bupropion ZYBAN

§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln Anlage 8

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

Verbesserung des Haarwuchses

D 11 AX 01 Minoxidil REGAINE

D 11 AX 10 Finasterid PROPECIA

Flupredniden -21 acetat

Estradiol

CRINOHERMAL fem

Prednisolon; Salicylsäure ALPICORT

Estradiolbenzoat; Prednisolon; Salicylsäure ALPICORT F

Alfatradiol (nicht verschreibungspflichtig) ELL CRANELL alpha

Alfatradiol (nicht verschreibungspflichtig) PANTOSTIN

Dexamethason; Alfatradiol ELL CRANELL dexa

Thiamin; Calcium pantothenat; Hefe, medizinisch;

L-Cystin; Keratin (nicht verschreibungspflichtig)

PANTOVIGAR N

§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln Anlage 8

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

Abmagerungsmittel (zentral wirkend)

A 08 AA 01 Phentermin

A 08 AA 02 Fenfluramin

A 08 AA 03 Amferamon REGENON

A 08 AA 04 Dexfenfluramin

A 08 AA 05 Mazindol

A 08 AA 06 Etilamfetamin

A 08 AA 07 Cathin ANTIADIPOSITUM X-112 T

A 08 AA 08 Clobenzorex

A 08 AA 09 Mefenorex

A 08 AA 10 Sibutramin REDUCTIL

Phenylpropanolamin BOXOGETTEN S

§ 34 Abs. 1 n. F. SGB V Ausschluss von Life style Arzneimitteln Anlage 8

Indikation Wirkstoffe Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken

Abmagerungsmittel (peripher wirkend)

A 08 AB 01 Orlistat XENICAL

Bonn, 16. März 2004

Gemeinsamer Bundesausschuss

Der Vorsitzende

Hess

Quelle: www.bundesausschuss.de