Die Auswertung von 1174 Therapien mit langwirksamen Antirheumatika zeigt eine deutliche Überlegenheit der TNF-alpha-blockierenden Substanzen gegenüber den traditionellen DMARDs. Dies betrifft nicht nur die höhere Wirksamkeit, sondern auch die niedrigste Abbruchrate. Dabei wiesen die Patienten, die mit TNF-alpha-Blockern behandelt wurden, die ungünstigsten Ausgangsbedingungen auf.
In dieser longitudinalen norwegischen Beobachtungs-Studie wurden die Behandlungsdaten aus fünf rheumatologischen Zentren von 1.174 konsekutiven Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen ausgewertet. Der Beobachtungszeitraum umfasste mindestens 6 Monate.
Die insgesamt 1.174 DMARD-Verschreibungen setzten sich wie folgt zusammen:
12.9% TNF-alpha-Blocker, entweder in der Monotherapie oder in Kombination (TNF)
36.1% Methotrexat-Monotherapie (MTX
11.9% Leflunomid (LEF)
16.7% Sulfasalazin (SSZ)
11.7% amdere konventionelle DMARDs in der Monotherapie (MONO)
9.2% Kombinationstherapie mit konventionellen DMARDs (COMB).
Der Anteil von Patienten mit einer erosiv verlaufenden Erkrankung war in den 6 genannten Behandlungsgruppen am höchsten in der Gruppe der Patienten, die mit TNF-alpha-hemmenden Substanzen behandelt wurden:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 83.8/44.7/77.4/31.4/50.8/54.3
Anteil von Patienten mit positivem Rheumafaktor-Nachweis im Serum:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 62.2/44.3/66.9/31.8/56.1/53.4,
Anteil von Patienten mit Rheumaknoten:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 34.0/13.3/15.2/10.6/17.1/26.1%.
Auch die übrigen klinischen Parameter zeigten, dass sich die Patienten mit dem schwersten Krankheitsverlauf in der Gruppe der mit TNF-alpha-Blockern oder mit Leflunomid behandelten Patienten befanden.
Die durfchschnittlichen DAS-Werte für die einzelnen Gruppen betrugen:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 5.66/4.99/5.23/4.27/4.77/5.23
Der mittlere CRP-Wert lag bei
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 37.2/24.6/27.4/18.9/24.2/29.0,
Identische Verhältnisse zeigten sich für die druchschnittliche Zahl vorausgegangener DMARD-Therapien:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 4.49/1.29/3.53/0.63/2.54/1.84.
Nach 6 Monaten Therapiedauer hatten Patienten, die mit TNF-alpha-Blockern behandelt wurden, am stärksten von der Therapie profitiert. Sie zeigten die größte Verbesserung im DAS, die stärkste Abnahme des CRP, die größte Verbesserung bei globaler Beurteilung und die stärkste Abnahme der Schmerzen, außerdem kam es bei ihnen zu der stärksten Verbesserung der funktionellen Kapazität, wobei die als klinisch relevant angesehene Verbesserung im HAQ (Veränderung von mindestens 0,5 Punkten) nur in dieser Gruppe erreicht wurde, hier dann allerdings sogar recht deutlich mit 0.74 Punkten in nur 6 Monaten (Tabelle).
Effekte der einzelnen DMARD-Therapien nach 6 Monaten (aus Kvien et al 2003)
TNF MTX LEF SSZ Mono Comb
DAS 1.29 0.82 0.52 0.88 0.57 0.68
CRP 0.47 0.26 0.35 0.35 0.23 0.34
Inv. global 1.48 1.14 0.89 0.90 0.61 0.93
Schmerz VAS 1.28 0.45 0.39 0.49 0.47 0.40
MHAQ 0.74 0.28 0.42 0.37 0.23 0.42
Therapieabbrüche wegen Unwirksamkeit waren am seltensten in der Gruppe der TNF-alpha-Blocker:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 7.9/13.3/24.5/11.3/15.3/23.2%,
dabei war die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen in dieser Gruppe niedrig:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 13.9/11.9/31.3/26.3/29.9/19.4%
Ebenfalls niedrig war in der TNF-Gruppe die Abbruchrate aus anderen Gründen:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 5.3/10.7/8.1/10.2/10.2/10.2%.
Insgesamt verblieben Patienten mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen am längsten unter dieser Therapie. Die mittlere Therapiedauer betrug für die einzelnen Gruppen:
TNF/MTX/LEF/SSZ/MONO/COMB: 15.2/13.7/11.2/11.8/10.7/10.4 (Kaplan Meier, log-rank p-value 0.0001).
Insgesamt kommen die Autoren zu dem Ergebnis, daß sich bei der Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen eine deutliche Überlegenheit gegenüber den traditionellen DMARDs zeigt, dieses insbesondere vor dem Hintergrund, dass in der Gruppe der TNF-alpha-Patienten die Patienten mit den schwersten Krankheitsausprägungen befanden. Die höhere Wirksamkeit geht nicht mit einer höheren Rate an Nebenwirkungen einher. Insgesamt liegt die Abbruchrate bei TNF-alpha-Therapie am niedrigsten, nicht nur wegen unzureichender Wirksamkeit, sondern auch wegen anderer Gründe.
Literatur
Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2003), Lissabon, 18. – 21. Juni 2003, Ann Rheum Dis 62 (Suppl 1): 98 (Abstr. OP0106)
.K. Kvien 1, K. Mikkelsen 2, B. Nordvåg 3, C. Kaufmann 4, E. Rødevand 5, P. Mowinckel 1 1Dept of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 2Dept of Rheumatology, Lillehammer Sanitetsforening Rheumatism Hospital, Lillehammer, 3Dept of Rheumatology, University Hospital Northern Norway, Tromsø, 4Dept of Rheumatology, Buskerud Central Hospital, Drammen, 5Dept of Rheumatology, St. Olav Hospital, Trondheim, Norway
[OP0106] EFFECTIVENESS OF DMARD REGIMENS: A COMPARISON OF 1174 PRESCRIPTIONS IN PATIENTS WITH INFLAMMATORY ARTHROPATHIES