Treat to Target (T2T) zur Verbesserung der Versorgung rheumaerkrankter Patienten

Kategorie: Behandlung

Wilfried Wittkowsky, 2005 (c) CC BY-SA 3.0

Die folgenden Informationen sind eine Mitschrift von Vorträgen über die Versorgung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, die wir gerne interessierten Lesern und Leserinnen zur Verfügung stellen wollen. Wir bitten, die Knappheit der Ausführungen zu entschuldigen.

Die Versorgung rheumakranker Patienten in Deutschland ist auch heute noch nicht flächendeckend zufriedenstellend gelöst. Immer noch gibt es viel zu wenige Fachärzte für Rheumatologie, insbesondere auf dem Land. Mehr als die Hälfte aller Erkrankten wird nicht von einem Rheumatologen, sondern vom Hausarzt medizinisch versorgt.

So vergeht wertvolle Zeit, bis eine Diagnose gestellt wird. Oftmals sind dann schon irreversible Schäden an Gelenken und / oder Organen entstanden, welche hohe Folgekosten durch Einschränkung in Funktion und Beweglichkeit mit daraus resultierenden hohen Arbeitsunfähigkeitszeiten oder gar einer Frühberentung zur Folge haben. Auch die Therapiekosten steigen mit einer nicht zeitgerecht gestellten Diagnose.

Die T2T-Initiative hat sich zum Ziel gesetzt, hier mittels eines Weiterbildungsangebotes für Medizinische Fachangestellten eine Verbesserung zu bewirken.

Durch die Weiterbildung zur Rheumatologischen Fachangestellten erfährt der Beruf der Medizinischen Fachassistenz eine wertvolle Aufwertung. Denn die Übernahme zusätzlicher nichtärztlicher Tätigkeiten, mit denen ein wirksamer Beitrag zur verbesserten Rheumaversorgung geleistet werden kann, verleiht der Rheumatologischen Fachassistenz einen hohen Stellenwert.

Auch vor dem Hintergrund, dass der Rheumatologe durch eine Rheumatologische Fachassistenz Zeit gewinnt, um mehr Patienten versorgen zu können, erscheint das Weiterbildungsangebot sehr vielversprechend. Denn auch in absehbarer Zeit wird die Zahl der Fachärzte für Rheumatologie nicht steigen, da es in erster Linie an Ausbildungsplätzen für die Facharztausbildung zum Rheumatologen mangelt.

10 Jahre Rheumatologische Fachassistenz - Rückblick und Ausblick

Bis Januar 2017 wurden 1247 Rheumatologische Fachassistenten ausgebildet. Professor Smolen in Wien ist die 1. Anlaufstelle für die zielgenaue Behandlungsstrategie, die sich hinter dem Begriff Treat To Target (T2T) versteckt.

Seit 2010 gibt es jährlich ein bis zwei Treffen des Gremiums „T2T“. Das Gremium hat 21 deutsche Mitglieder und ist in 49 Ländern vertreten.

Ziele der Rheumatologischen Fachassistenz sind die Verbesserung der Patientenbetreuung und die Entlastung des Arztes.

In der Praxis kann eine Rheumatologische Fachassistenz beispielsweise vier Wochen nach der Einleitung einer Therapie selbstständig eine Therapie-Kontrollsprechstunde durchführen. Zu den Anforderungen gehören dann u.a. Blutentnahme, Ausfüllen der Funktionsbögen, Ausstellen von Folgerezepten, Abfragen von Nebenwirkungen, Rücksprache mit Arzt und ggf. Wiedervorstellung in 4 Wochen.

Beispiel einer Fachassistenz- Sprechstunde: 

• ggf. Verbesserung der Therapieeinstellung für den Patienten
• Beantwortung von Patientenfragen
• Erklären der Erkrankung, der Medikamente, und der Dauermedikation
• Überprüfung und Erstellen des Medikamentenplans.

Ablauf in der Praxis:

Der Erstkontakt in der Sprechstunde erfolgt durch die RFA zur Erhebung aller Daten und Zusammenstellung aller Vorbefunde. Nach Terminvereinbarung bekommt der Patient bereits einen Fragebogen zugeschickt, den er ausgefüllt zum Erstkontakt mitbringen muss.

Dann kommt der Patient zur Blutentnahme und zum Kurzgespräch zur RFA, zur Erhebung der Familien- und Eigen- und Sozialanamnese. Abgefragt und registriert werden die aktuelle Medikation und die Dauer der Medikation sowie die aktuellen Beschwerden. Die RFA ist auch zuständig für die Dokumentation der erhobenen Befunde in der Krankenakte.

Die RFA hat 30 Minuten Zeit für einen Patienten, sie aktualisiert die Anamnese, führt mit dem Patienten die Funktionsscores durch. Ebenso kann sie auch Sonographie und Labor durchführen und den Arztbrief vorbereiten. Als nächstes kommt dann der Arzt ins Spiel. Den nächsten Termin hat der Patient dann beim Rheumatologen.

Die Patienten nehmen die RFA- Sprechstunden gut an. MFA (Medizinische Fachangestellte) und RFA (Rheumatologische Fachassistenz) haben durch die Sprechstunde einen Wissenszuwachs, erfahren Anerkennung und entlasten die Ärzte.

Mehrere rechtliche Fragen müssen noch abschließend geklärt werden, ausreichend Personal muss vorgehalten werden. Eine Delegation ist im Kommen.

Treat to Target -Was verbirgt sich hinter diesem Konzept?

Dr. med. Jost, Ratingen

Hinter Treat to Target (T2T) verbirgt sich eine Initiative zur Optimierung der Versorgung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis, mit dem Ziel einer zielführenden Therapie, einer engmaschigen Therapieüberwachung, einer konsequenten Therapieanpassung und einer gemeinsamen Entscheidungsfindung.

Neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten lassen den Zustand von Symptom- und Beschwerdefreiheit erreichen durch:

• Strategien zur verbesserten Versorgung für Menschen mit Rheumatoider Arthrits
• Zielgerichtete Therapie dank einer Vielzahl neuer, innovativer Medikamente
• eine Zunahme von Fachärzten für Rheumatologie und Assistenzberufen
• Früherkennung der RA als favorisiertes Ziel
• Verkürzung der Wartezeiten für einen Facharzttermin
• Vermeidung eines verzögerten Therapiebeginns
• konsequentes Monitoring
• Vermeidung von Begleiterkrankungen zur Verbesserung der Lebensqualität
• positiver Einfluss auf die Begleiterkrankungen
• einheitliche Versorgungsstrukturen
• Einbindung von medizinischen Assistenzberufen in die Patientenversorgung
• Delegation an Rheumatologische Fachassistenz, Aufwertung des Berufsbildes mit mehr Verantwortung
• Strukturierte Patienteninformationsprogramme
• Enge Zusammenarbeit mit Patientenorganisationen
• die T2T- Initiative „Aktionsplan Forschungsförderung“

Was bedeutet ein „optimaler Therapieerfolg“ und wie kann dieser erreicht werden?

Die internationale Arbeitsgruppe T2T hat sich das Ziel gesetzt, neue Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit Rheumatoider Arthritis zu formulieren. Mit den Empfehlungen wird eine Anleitung für eine zielführende Therapie (Treat to Target) und ein verbessertes Management der RA in der klinischen Praxis gegeben. Auf Basis einer systemischen Literaturrecherche und der anschließenden Bewertung durch Experten werden vier übergeordnete Therapieprinzipien und zehn konkrete Empfehlungen definiert. Diese wurden vom deutschen Expertengremium unter der Leitung von Prof. Dr. Burmester und Prof. Dr. Kalden an die deutschen Gegebenheiten angepasst.

Voraussetzung für T2T ist ein Ziel, die Möglichkeit, das Ziel zu messen und das Ziel zu erreichen. Das Ziel wird erreicht, durch eine Behandlungsoption (z.B. Fettstoffwechsel- Kontrolle: LDL < 115 mmol/l).

Der Rheumatologe Prof. Dr. Smolen bildet eine Kommission und benennt mit dem Gremium zusammen die folgenden Leitlinien:

4 übergeordnete Prinzipien zur zielorientierten Therapie

1. Die Therapie muss auf gemeinsamen Entscheidungen von Patient und Rheumatologen basieren, die Optionen müssen besprochen werden, der Patient muss die Gelegenheit bekommen, seine Ängste offen ansprechen zu dürfen.
2. Das primäre Ziel der Behandlung von Patienten mit RA ist die Maximierung einer langfristigen, gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Überprüfung der Krankheitssymptome, Abwendung von strukturellen Schäden, Normalisierung der Körperfunktionen und sozialer Teilhabe
3. Die Hemmung der Entzündungsaktivität ist der wichtigste Weg, dieses Ziel zu erreichen.
4. Die bestmögliche, zielorientierte Therapie durch Messung der Krankheitsaktivität und entsprechende Therapieanpassung optimiert die Behandlungsergebnisse und damit das Outcome der Patienten mit RA.

10 Empfehlungen zur zielorientierten Behandlung

1. Primäres Ziel ist die klinische Remission.
2. Klinische Remission ist definiert als das Fehlen von Zeichen und Symptomen einer signifikanten inflammatorischen Krankheitsaktivität.
3. Während die Remission ein eindeutiges Ziel sein sollte, kann jedoch, basierend auf einer stabilen Datenlage, eine niedrige Krankheitsaktivität ein akzeptables Therapieziel sein, insbesondere bei längerfristig bestehender Erkrankung
4. Bis das gewünschte Behandlungsziel erreicht ist, sollte die medikamentöse Therapie mindestens alle 3 Monate angepasst werden.
5. Die Krankheitsaktivität muss regelmäßig bestimmt und dokumentiert werden durch Scores, Labor und ärztliche Kontrollen, alle 3 – 6 Monate.
6. Verwendung validierter Messmethoden mittels Scores werden in der klinischen Routine benötigt, um Therapieentscheidungen zu lenken.
7. Berücksichtigung struktureller Veränderungen und funktioneller Einschränkungen, jährliche Röntgen- Kontrolle von Händen und Füßen, ggf. sonografische Kontrollen oder MRT.
8. Das gewünschte Therapieziel während des Krankheitsverlaufs aufrechterhalten.
9. Die Wahl des Messinstrumentes und die Höhe des Zielwertes können durch die Berücksichtigung von Komorbiditäten, patientenbezogenen Faktoren und medikamentös bedingten Risiken beeinflusst werden.
10. Der Patient muss über Therapieziele, Medikation und Überwachung informiert werden, um eine gemeinsame Entscheidung von Patient und Arzt zu gewähren dies setzt eine gute Aufklärung des Patienten voraus.

Krankheitsabhängige Zielparameter (Scores)

•  RA: DAS 28, SDAI, CDAI, RADAI
• AxSPA: BASDAI, BASFI
• Systemischer Lupus Erythematodes: SLEDAI, ECLAM
• DAS 28: Aktivitätsscore: hohe Aktivität: > 5,1, moderate Aktivität: < 5,1, niedrige Aktivität: < 3,2, Remission: < 2,6

Dieser Score ist fehleranfällig, durch andere Erkrankungen, z.B. Fibromyalgie oder Infekte.

• BASDAI: Messbereich von 0 – 10, zur Messung der Krankheitsaktivität des MB (Morbus Bechterew), > 4 = hohe Krankheitsaktivität. Der BASDAI sollte 4 betragen, um eine Biologikatherapie vor der GKV zu rechtfertigen.

Sicht des Rheumatologen

Geschwollene und schmerzhafte Gelenke, Bewegungsmaß, Scores, Labor u. Immunologisches- Labor: CRP, BSG, dsDNA ANCA etc., Schmerzangabe auf VAS, Aktivität in Sonographie u. MRT, Röntgenologischer Verlauf

Sicht des Patienten

Funktionalität, Schmerz, Entzündung, Lebensqualität, Fatique (bleierne Müdigkeit), Psychischer Status, Arbeitsfähigkeit, Wohlbefinden, Schmerzqualität, Freizeitaktivitäten, Behandlungsoptionen durch den Rheumatologen

Die Entzündung akut und langfristig behandeln mit Steroiden, DMARDs, Schmerzmitteln, NSAR, Opioide, Opiate.

Funktionseinschränkung behandeln mit Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Rehabilitation.

Bei Behinderung Einsetzen von Hilfsmitteln

T2T ist ein lohnendes Ziel.

Treat To Target - Aus der Sicht der Rheumatologischen Fachassistenz -  das Oberhausener Modell, Dietmar Zirkel

18 Patienten sind in das Modell eingeschrieben.

4 Fragen zur Aufklärung:

• Wie finde ich die Aufklärung?
• Ist die Zeit, die sich genommen wurde ausreichend?
• Erneute Beratung einige Wochen später?
• Längere Bedenkzeit durch zeitliche Verzögerung?

Bilanz:

• Therapieabbrüche nach dieser Betreuung und Beratung sind seltener geworden, die Patienten fühlen sich gut aufgehoben und an die Praxis gebunden.
• Erhöhung der Therapietreue. Patienten fühlen sich besser aufgeklärt und beraten.
• Patienten sind in das Geschehen und an die Entscheidungsfindung mit eingebunden.
• Ressourcen durch die Rheumatologische Fachassistenz nutzen, Delegation von nichtärztlichen Tätigkeiten, Aufwertung des Berufsbildes, Zeitersparnis für den Arzt.

Treat To Target aus der Sicht des niedergelassenen Rheumatologen – das Oberhausener Modell, Dr. med. Saracbasi

Ein Aufnahmestopp in der Praxis ist rechtlich gesehen bedenklich, da jede Praxis einen Versorgungsauftrag durch die KV hat.

Ein Rheumatologe betreut derzeit etwa 50.000 Einwohner, das entspricht 1300 Rheumapatienten.

2012 gab es 820 Rheumatologen, 570 davon sind niedergelassen, 123 als Hausarzt rheumatologisch tätig. 2014 waren es 975 Rheumatologen.

Die Situation am Beispiel Oberhausen und Dinslaken

• 250.000 Einwohner
• Das Einzugsgebiet erstreckt sich von Oberhausen, Kreis Wesel, Dinslaken, Hunsee, Voerde, Rheinberg bis Bottrop
• Zuständig sind 1 KV- tätiger Rheumatologe und 1 PKV- tätiger Rheumatologe
• Die Wartezeiten betragen im Durchschnitt 3 Monate
• Betreut werden keine „Wechsler“, d.h. Patienten, die bereits einen Rheumatologen haben und wechseln wollen.
• Nur 1/4 der Patienten erhalten in den ersten 3 Monaten eine Therapie.

Ziele stecken, die auch erreichbar sind. Verbesserung der Lebensqualität.

Kinderrheumatologische Versorgung: Kinderklinik Essen, Uni Duisburg-Neudorf.

Deckt sich das Ziel des Arztes, mit dem Ziel des Patienten?

Gefordert sind Projekte, die zur Verbesserung der Patientenversorgung beitragen können, zur Vermeidung von Folgeschäden mit hohen Folgekosten durch Medikamente, Operationen, Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung.

Die evidenzbasierte Formulierung fester Therapieziele mittels T2T-Empfehlungen schließt für den Rheumatologen eine wichtige Lücke, ihre Umsetzung verspricht für die Versorgung der Rheumakranken wesentliche Verbesserungen. Es ist jedoch zu hinterfragen, inwieweit die vorgegebenen Ziele in der Praxis für den niedergelassenen Rheumatologen in Deutschland umsetzbar sind.

Hintergründe könnten die geringe Zahl an Spezialisten und eine unzureichende Fallwertvergütung mit der notwendigen Folge einer Steigerung der Fallzahl sein. Beides geht zu Lasten der pro Patient verfügbaren Zeit.

Weiterhin behindern Regresse die adäquate medikamentöse Versorgung der Patienten und das Erreichen des Therapieziels, der Remmission. Ein wichtiger Ansatz könnte eine flächendeckende Etablierung rheumatologischer Strukturverträge sein.

Treat to Target aus der Sicht der stationären Rheumatologie:

Die Publikation des T2T Konzeptes der RA am Ende der „Bone and Joint decade“ fällt eng zusammen mit der Veröffentlichung von 15 Therapieempfehlungen der EULAR und neuen Klassifikations- und überarbeiteten Remissionskriterien der RA.

Der Fokus bei der T2T- Initiative liegt allein auf dem Beschreiben von Benchmarkes für ein effektives Behandlungsmanagement der RA mit dem primären Ziel der Remission. Aus Sicht der akut-stationären Rheumatologie werden Parallelen bereits zu Beginn des letzten Jahrzehnts in initialisierten Qualitätsprojekten des Verbandes Rheumatologischer Akutkliniken (VRA) aufgezeigt.

Das im VRA auf den Weg gebrachte Qualitätsmanagement profitiert nicht nur von der VRA und der DGRh unterstützten Entwicklung einer sachgerechten Leistungsvergütung im G-DRG- System, sondern auch von Projekten zur Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität in der akutstationären Rheumatologie.

Mit der 2003 aufgenommenen Planung eines eigenen, vom BMG geförderten Outcome- Benchmarking- Projekts (obra) und deren Fortsetzung mit Kobra-1 und zukünftig Kobra- 2 kommen Handlungsrahmen zum Tragen, in denen die in der T2T- Initiative genannten Benchmarks bereits erfolgreich umgesetzt werden. Mit dem Projekt zur kontinuierlichen Verbesserung des Outcomes auch von RA- Patienten stellt die akut-stationäre Rheumatologie ein besonderes Qualitätsprojekt zur Verfügung, in dem teilnehmende Kliniken, die ansonsten im Wettbewerb stehen, nicht nur voneinander lernen, sondern sich gegenseitig unterstützen, den bestmöglichen Weg (T2T) mit dem Ziel der Remission und einer guten Lebensqualität für RA- Patienten und Patienten mit anderen Rheumaerkrankungen zu gehen.

Treat To Target aus der Sicht der Betroffenen:

In der internationalen T2T- Initiative unter Einbeziehung von Betroffenen werden als Behandlungsziele der RA Remission oder zumindest eine geringe Krankheitsaktivität festgelegt. In Deutschland beraten Vertreter der medizinischen Professionen wie Ärzte und medizinische Assistenzberufe unter Einbeziehung der deutschen Rheuma-Liga, wie diese Ziele adaptiert und konkret zu verwirklichen sind.

Dabei ist die Patientenperspektive als Ergebnisvariable zu beachten. Bisher gibt es keine zusammengesetzten PRO-Score (patient-reported outcome Score), der allgemein akzeptiert ist und der die Patientenperspektive als primäres Outcome in den Mittelpunkt stellt. Patient und Arzt sollten gemeinsam das Therapieziel Remission / niedrige Krankheitsaktivität sowie weitere PROs und die geplante Strategie zum Erreichen dieser Ziele entscheiden.

Voraussetzung dafür ist ein ausreichend vorhandener Zeitrahmen. Ein Rheumatologe auf 50.000 erwachsene Einwohner ist das gemeinsame Ziel von Ärzteschaft und Rheuma- Liga. Eine fach- und sektorenübergreifende Behandlung von RA- Patienten ist dabei ebenso zwingend, wie der Ausbau der Patientenschulungs-, Informations- und Selbstmanagementprogramme.