Ich leide seit Oktober 2002 an einer chronischen Polyarthritis und werde mit 10 mg Methotrexat pro Woche, außerdem 5 mg Cortison pro Tag behandelt. Die Wirkung dieser Therapie ist nicht sehr gut.
Gibt es außer Methrotrexat noch andere Mittel, die eventuell besser
verträglich sind? Meine Leberwerte steigen nach ca. 2 1/2 Monaten drastisch an, so dass ich immer mit der Einnahme von Methrotrexat pausieren muss, bis meine Leberwerte wieder normal sind. Dann kann ich von Neuem mit der Einnahme beginnen. Außerdem ist mir am Tag der Einnahme immer übel und ich könnte den ganzen Tag nur schlafen.
Noch eine Frage, was sind TNF- Blocker?
1. Alternativen zu Mtx bei Anstieg der Leberwerte
Wenn es unter Mtx zu einem Anstieg der Leberwerte kommt, kann das ganz unterschiedliche Ursachen haben. Eine gar nicht so seltene Ursache ist oft nicht das Methotrexat selbst, sondern die Kombination mit „normalen“ Rheumamedikamenten (nicht-steroidalen Antirheumatika, NSA), insbesondere Diclofenac. Manchmal hilft es in einer solchen Situation, von Diclofenac auf ein anderes Präparat, z.B. ein Oxicam oder auch auf ein Präparat aus der neueren Substanzgruppe der COX-2-Hemmer (z.B. Rofecoxib, Handelsname Vioxx) zu wechseln.
Eine andere Möglichkeit, die unbedingt abgeklärt werden sollte, ist die Reaktivierung von verborgenen („latenten“) Virusinfektionen, insbesondere einer Virushepatitis, aber auch von anderen, sogenannten hepatotropen Viren wie Ebstein-Barr-Virus (EBV) oder Cytomegalie-Virus (CMV). Auch eine Neuansteckung mit solchen Viren ist natürlich denkbar.
Ich selber habe in Übereinstimmung mit vielen Rheumatologen schon häufiger in einer solchen Situation die Erfahrung gemacht, daß eine Hepatitis C vorlag, die vorher nicht bekannt war. Sollte man unbedingt nach schauen.
Eine weitere, häufigere Ursache ist ein Folsäuremangel, der durch die laufende Mtx-Therapie noch verschärft wird. Bei einem Anstieg der Leberwerte unter einer Mtx-Therapie sollte deshalb unbedingt – unabhängig von den übrigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen – sofort Folsäure gegeben werden. Zur Frage der Folsäuregabe bei Mtx habe ich kürzlich in den ausgewählten Fragen und Antworten bei rheuma-online (http://ww.rheuma-online.de) einen längeren Beitrag geschrieben (Mtx und Folsäuregabe: www.rheuma-online.de/fua/. Oft normalisieren sich die Leberwerte unter der Folsäuregabe, so dass anschließend häufig ohne Probleme wieder auf die alte Mtx-Dosis zurückgegangen werden kann.
Im übrigen wird man bei einem Anstieg der Leberwerte unter der Mtx-Therapie zunächst die Dosis reduzieren und den Verlauf engmaschig überwachen. Weitere Maßnahmen ergeben sich aus den Ergebnissen der angesprochenen Diagnostik, insbesondere der Virusserologie.
Wenn es unter Mtx zu einer kompletten Remission gekommen ist, wird man verständlicherweise alles daransetzen, diese Therapie zu „retten“. Dies gelingt manchmal auch durch solche Maßnahmen wie Dosisreduktion und, wenn es unter der verringerten Dosis wieder zu einer erhöhten Krankheitsaktivität kommt, ggf. durch die zusätzliche Gabe anderer langwirksamer Antirheumatika im Sinne einer Kombinationstherapie (z.B. nach dem sogenannten O´Dell-Schema mit der Kombination von Mtx, Sulfasalazin und Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin).
Wenn die Methotrexat-Therapie wegen immer wieder ansteigender oder anhaltend erhöhter Leberwerte nicht oder nicht ausreichend konsequent durchgeführt werden kann und dadurch auch keine ausreichende Krankheitskontrolle möglich wird, gibt es heute glücklicherweise eine ganze Reihe von Alternativen.
Nicht vergessen sollte man dabei den „Klassiker“ der DMARD´s, das gute alte intramuskulär verabreichte Gold (bei dem es sehr selten zu Leberwertanstiegen kommt).
Bei eher „gutartigen“ Verläufen einer chronischen Polyarthritis und im Anfangsstadium ist eine gute Alternative auch Sulfasalazin (dazu gibt es umfangreiche Informationen auch bei rheuma-online: rheuma-online.de/sulfasalazin/.
Bei Leflunomid (Arava) kann es als mögliche Nebenwirkung auch zu einem Anstieg der Leberwerte kommen. Allerdings gibt es Patienten, bei denen Mehtotrexat wegen erhöhter Leberwerte abgesetzt werden musste, und bei denen Arava ohne Probleme und mit guter Wirksamkeit eingesetzt werden konnte.
Ein ebenfalls gut wirksames langwirksames Antirheumatikum ohne Lebertoxizität (Schädigung der Leber; Nebenwirkungen im Bereich der Leber wie Anstieg der Leberwerte) ist Ciclosporin (z.B. Sandimmun, Sandimmun optoral). Ciclosporin ist allerdings teurer als die vorgenannten Substanzen. Dieses Argument kann bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung eine Rolle spielen (Budget-Problematik).
Bei hoher Krankheitsaktivität ist der Einsatz von „biologicals“ möglich, vorzugsweise Etanercept (Enbrel) aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker. Infliximab (Remicade) als weiterer TNF-alpha-Blocker kommt weniger in Betracht, da es in Kombination mit Methotrexat eingesetzt werden sollte. Aus demselben Grund ist auch der IL-1-Blocker Anakinra (Kineret) erst in zweiter Linie in Erwägung zu ziehen. Allerdings ist Kineret in den USA auch in der Monotherapie, d.h. ohne Methotrexat, zugelassen, so dass dieses Präparat ggf. als Reservemedikament zur Verfügung stünde.
Da Enbrel nicht in der Kombination mit Mtx gegeben werden muß, gibt es in dieser Hinsicht keine Probleme.
2. Was sind TNF-alpha-Blocker?
Die Substanzgruppe der TNF-alpha-Blocker, mit einem Fachbegriff auch TNF-alpha-Inhibitoren oder TNF-alpha-Hemmer genannt, bezeichnet eine völlig neue Medikamentenklasse. Sie umfaßt alle biologischen Medikamente, die über einen spezifischen Mechanismus den körpereigenen Botenstoff TNF-alpha hemmen.
TNF-alpha im Gelenk von Patienten mit einer chronischen Polyarthritis stark erhöht und spielt eine wesentliche Rolle bei der rheumatischen Gelenkzerstörung. Darüber hinaus werden über TNF-alpha weitere Krankheitsabläufe (pathogenetische Prozesse) angestoßen oder aufrechterhalten.
Dies führte zu der Überlegung, auf biotechnologischem Wege Substanzen herzustellen, die TNF-alpha gezielt hemmen und damit nicht nur die Schädigung des Gelenks verhindern, sondern auch die übrigen, über TNF-alpha vermittelten Symptome und Befunde beseitigen.
Die in der Folge entwickelten Medikamente, die über einen spezifischen Mechanismus die biologische Wirkung von TNF-alpha hemmen, werden als TNF-Blocker oder TNF-Inhibitoren bezeichnet. In der Rheumatologie fallen sie in die Gruppe der langwirksamen Antirheumatika bzw. in die neuen Medikamentenklasse der krankheitskontrollierenden Substanzen.
In Deutschland sind aus dieser Substanzklasse derzeit die Medikamente Enbrel (Inhaltsstoff Etanercept) und Remicade (Inhaltsstoff Infliximab) zugelassen.
Umfangreiche Informationen zur Therapie mit diesen Medikamenten findet man bei TIZ auf den Seiten „Biologische Therapie“ (auf der Schaltleiste links oben). Weiterhin kann man bei TIZ auch online schriftliche Informationsmaterialien, z.B. Merkblätter oder Broschüren anfordern.