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Fragen und Antworten

Eine Frage von Frau W.:

Ich habe seit dem 27.2.2003 Gelenkschmerzen an allen großen und kleinen Gelenken, zeitweise auftretende Schwellungen am Knie oder Handrücken. Nach Belastung "harte“ Schwellungen an Fingern und Füßen. Ich war beim Rheumatologen, Blutwerte völlig normal. Er sagt, dass es sich wahrscheinlich um beginnendes Rheuma handelt, hat mir Sogoon aufgeschrieben und einen neuen Termin in 3 Monaten gegeben. So lange halte ich die Schmerzen aber nicht aus. Was kann ich machen?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.06.2003:

Aus der Ferne dürfen wir keine Diagnosen stellen oder individuelle Empfehlungen zur Therapie geben.

 

Allgemein kann man aber sagen, dass zum einen geklärt werden muß, ob es sich um eine beginnende chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis handelt.

 

Dazu gibt es heute eine ganze Reihe von neuen Möglichkeiten, z.B. neue Labortests wie CCP-Antikörper (Filaggrin; noch nicht in der Routinediagnostik), daneben die „klassischen“ Verfahren wie Ultraschalluntersuchung der Gelenke, ggf. Knochenszintigraphie oder auch das Kernspin (leider für diese Anwendung keine Regelleistung bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen). Ebenfalls bei Kassenpatienten keine Regelleistung ist die Bestimmung des Risikos, an einer rheumatoiden Arthritis zu erkranken, mit Hilfe von immungenetischen Risikomarkern (HLA DR4, speziell bei positivem Ausfall Bestimmung der sogenannten shared epitopes, z.B. HLA DRB1*0404.

 

Wenn auf Grund der rheumatologischen Untersuchung (Erhebung der Krankengeschichte einschließlich Krankheitsvorgeschichte = Anamnese; Gelenkstatus; Labor; Röntgen etc.) die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass es sich um eine beginnende chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis handelt, ist die Therapie mit einem pflanzlichen Präparat wie Teufelskralle nicht ausreichend. Bei jeder aktiven rheumatoiden Arthritis ist eine langwirksame antirheumatische Therapie notwendig („Basistherapie“). Diese ist gerade auch im Anfangsstadium der Erkrankung notwendig und zu diesem Zeitpunkt sogar ganz besonders wichtig und erfolgversprechend.

 

Zu den wichtigsten Dingen, die sich in den letzten Jahren in der Rheumatologie ereignet haben, gehört die veränderte Einstellung zur Basistherapie, oder besser in der neuen Bezeichnung, langwirksamen antirheumatischen Therapie (LWAR) bzw. krankheitsmodifizierenden Therapie (DMARD-Therapie von DMARD´s = disease modifying antirheumatic drugs) oder remissionsinduzierenden Therapie.

 

In der Vergangenheit hat man oft mit dem Beginn einer solchen Therapie zugewartet, da in den 60er- und 70er Jahren noch die Auffassung bestand, dass eine chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis vergleichsweise harmlos sei (tatsächlich, so stand es in den gängigen Lehrbüchern. u.a. in einem der führenden Handbüchern der Inneren Medizin!), die medikamentöse Therapie hingegen gefährlich.

 

Heute weiß man, dass es genau umgekehrt ist: Die chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis ist eine gefährliche Erkrankung, die die Betroffenen nicht nur nachhaltig in ihrer Lebensführung beeinträchtigt, sondern sie sogar in ihrem Leben bedroht.

 

Insbesondere durch die Arbeiten aus der Arbeitsgruppe von Ted Pincus aus Nashville in Tennessee, einem der führenden US-amerikanischen Rheumatologen, ist es seit Anfang der 80er Jahre eine gesicherte Erkenntnis, dass die rheumatoide Arthritis die Lebenserwartung der Betroffenen erheblich reduziert und je nach Lebensalter bei Krankheitsbeginn, Krankheitsaktivität, Schwere und Verlaufsform der Erkrankung zu einer Verkürzung der Lebensdauer von 10-20 Jahren führt, wenn die Erkrankung nicht adäquat und konsequent behandelt wird.

 

Leider ist diese neue Auffassung von der Gefährlichkeit der rheumatoiden Arthritis noch nicht in die Köpfe aller Ärzte eingedrungen. Insbesondere an vielen rheumatologisch nicht-spezialisierten Ärzten wie Allgemeinmedizinern / Hausärzten, Allgemeininternisten oder anderen, nicht rheumatologisch spezialisierten fachärztlichen Internisten sowie Orthopäden, die ihre medizinische Ausbildung und fachärztliche Weiterbildung in den 60er- und 70er Jahren absolviert haben, sind diese neuen Erkenntnisse leider oftmals ohne nachhaltigen Eindruck vorübergegangen. Und da es in der Medizin bei neuen Erkenntnissen in der Regel durchschnittlich 10 Jahre braucht, bis sie sich von der Spitze der Forschung bis in die Breite der täglichen Alltagspraxis verbreitet haben, ist es leider anzunehmen, dass es auch in neuerer Zeit ausgebildete und weitergebildete Ärzte und sogar Rheumatologen und sogar internistische Rheumatologen gibt, die sich mit diesen neuen Vorstellungen von der rheumatoiden Arthritis und den neuen therapeutischen Strategien noch nicht identifizieren.

 

Unabhängig von diesem erhöhten Mortalitätsrisiko, d.h. einer erhöhten Sterblichkeitsrate, ist die rheumatoide Arthritis auch sonst eine schwere Erkrankung, die bei unzureichender Therapie innerhalb von kurzer Zeit zu ganz erheblichen körperlichen Schäden und nachhaltigen psychosozialen Benachteiligungen führen kann.

Gute epidemiologische Daten belegen beispielsweise, dass es bei etwa einem Drittel der Patienten bereits innerhalb von einem Jahr zu irreparablen Schäden an den Gelenken kommt, und dass bereits nach drei Jahren die Hälfte der Betroffenen krankheitsbedingt in ihrer Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist.

 

Während früher mit dem Beginn einer wirksamen Basistherapie zum Teil so lange gewartet wurde, bis bei einer chronischen Polyarthritis die ersten Gelenkschäden im Röntgenbild sichtbar waren (Erosionen, Usuren), hat sich heute die Behandlungsstrategie vollkommen gewandelt.

 

Ganz neue Studien zeigen, dass sich die beschriebenen Folgen der chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis heute durch die modernen Medikamente und die geänderten Behandlungsansätze bei einem großen Teil der Patienten vollkommen verhindern lassen oder aber zumindestens doch in einem ganz erheblichen Maße abschwächen lassen.

 

Im günstigsten Fall gelingt heute selbst bei anfangs schweren, prognostisch ungünstigen Formen einer chronischen Polyarthritis eine komplette oder weitgehend komplette Remission.

 

Weitere Studie zeigen, dass es durch die neuen Therapiemöglichkeiten selbst dann eine neue Hoffnung gibt, wenn durch die Erkrankung und eine zu spät begonnene langwirksame antirheumatische Therapie an den Gelenken bereits Schäden eingetreten sind, und dass sich mit zunehmender Behandlungsdauer die auf dem Röntgenbild sichtbaren Veränderungen an den Knochen (Erosionen, Usuren) langsam wieder zurückbilden können.

 

Eine entscheidende Voraussetzung für die heutigen neuen Therapieerfolge bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist die möglichst frühzeitige Einleitung einer wirksamen krankheitsmodifizierenden Therapie. Zunehmend geht die Forderung führender Rheumatologen dahin, eine solche Therapie bereits unmittelbar zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zu beginnen, und auch in der internationalen wissenschaftlichen Diskussion mehren sich unter den Experten die Stimmen, eine solche Therapie sogar bereits beim Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis zu starten, um nicht gerade in der Anfangsphase der Erkrankung wertvolle Zeit zu verlieren.

 

Hintergrund dieser Überlegungen sind klinische Studien, die zeigen, dass es bei der beginnenden rheumatoiden Arthritis ein „therapeutisches Fenster“ von etwa 12-16 Wochen gibt, in dem die Behandlungsmöglichkeiten am besten sind. Wenn in diesem Zeitraum mit einer effizienten langwirksamen antirheumatischen Therapie begonnen wird, ist der weitere Krankheitsverlauf bei diesen Patienten noch drei Jahre später wesentlich günstiger als bei solchen Patienten, bei denen der rechtzeitige Therapiebeginn verpasst wurde.

 

Daraus ergibt sich die Forderung, alle Patienten mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis so früh wie möglich, so konsequent wie möglich und so effizient wir möglich mit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie zu behandeln.

 

Persönlich gehe ich in meiner eigenen Behandlungsstrategie immer mehr dazu über, eine effiziente langwirksame antirheumatische Therapie auch bei Patienten mit einer aktiven Arthritis zu beginnen, bei denen auf Grund der Gesamtkonstellation der dringende Verdacht auf eine beginnende chronische Polyarthritis (oder auch eine vergleichbare Erkrankung wie eine Psoriasisarthritis oder seronegative Spondarthritis / Spondylarthropathie) besteht, die Diagnose aber u.U. noch nicht endgültig gesichert ist.

 

Dieses Vorgehen ist allerdings unter den Rheumatologen noch nicht allgemein üblich, so dass es nachvollziehbar ist, wenn in einer diagnostisch noch nicht ganz eindeutigen Situation z.T. auch zunächst erst noch zugewartet wird. Man muß dies aber mit dem Patienten ausführlich besprechen, da man ihm mit dem Zuwarten möglicherweise eine wichtige therapeutische Option vorenthält und ihn u.U. um die Chance einer kompletten Remission bringt.

 

Andersherum sind es oft die Patienten, die gerade bei Erkrankungsbeginn und einem zunächst „milde“ scheinenden Krankheitsverlauf mehr Angst vor Medikamenten haben als vor der Erkrankung selber und dem behandelnden Arzt oft im Gespräch signalisieren, dass sie auf „eingreifende“ medikamentöse Therapien zunächst noch verzichten möchten.

 

Welche Situation in Ihrem speziellen Fall vorliegt, kann und darf man aus der Ferne natürlich nicht beurteilen.

 

Allerdings sollte man allgemein auf drei Aspekte hinweisen:

 

1. Wenn die Diagnose einer beginnenden chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis definitiv feststeht und die Krankheit aktiv ist (was sie bereits in dem Augenblick ist, in dem Gelenke schmerzen, geschwollen sind, Morgensteifigkeit besteht, die Einnahme von cortisonfreien Entzündungshemmern notwendig ist; der Nachweis einer systemischen Entzündung im Blut wie eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder erhöhtes c-reaktives Protein (CRP) ist als zusätzliches wichtiges Aktivitätszeichen der Erkrankung nicht obligat notwendig, um von einer aktiven cP / RA zu sprechen), besteht die medizinische Indikation zu einer langwirksamen antirheumatischen Therapie (d.h. ist der Beginn einer „Basistherapie“ notwendig). Wie diese dann genau aussieht, z.B. ob bereits gleich von Anfang an relativ „starke“ Substanzen wie Methotrexat eingesetzt werden sollten oder vergleichsweise „milde“, allerdings entsprechend auch nicht so wirksame Medikamente wie Malariamittel oder auch Sulfasalazin, hängt vom individuellen Einzelfall, insbesondere auch den jeweiligen Symptomen und Befunden und ganz speziell auch den spezifischen Risikofaktoren für einen prognostisch ungünstigen Verlauf ab.

 

2. Manchmal gibt es die Situation, dass zwar definitiv eine aktive chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis vorliegt, daneben aber auch noch andere Erkrankungen oder Begleitumstände bestehen, z.B. eine chronisch-aktive Hepatitis, eine schwere Herzerkrankung, eine ausgeprägte Nierenfunktionseinschränkung o.ä., aber auch ein geplanter Auslandsaufenthalt oder sehr wichtige und unbeeinflussbare familiäre oder berufliche Verpflichtungen, die die zu Beginn einer Basistherapie notwendigen engmaschigen Kontrolluntersuchungen nicht möglich machen. In einem solchen speziellen Fall, insbesondere auch noch dann, wenn die Krankheitsaktivität der cP / RA nicht hoch ist und die Erkrankung auch als prognostisch eher günstig eingeschätzt wird, könnte aus der Abwägung aller Chancen und Risiken einer Basistherapie heraus u.U. auch die Entscheidung getroffen werden, zunächst auf eine langwirksame antirheumatische Therapie zu verzichten.

 

3. Oft ist es gerade bei Beginn einer chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis schwierig, sich auf diese Diagnose festzulegen. So ist es ja durchaus auch möglich, dass es sich um eine letztendlich harmlose, flüchtige Arthritis im Rahmen eines anderen Krankheitsbildes handelt, die nach aller Erfahrung unter einer rein symptomatischen Therapie oder sogar spontan nach einer Zeit von wenigen Wochen wieder verschwindet. Insbesondere bei einem atypischen Gelenkbefallsmuster oder anderen Symptomen und Befunden, die an die Möglichkeit einer anderen Erkrankung aus der großen Zahl der insgesamt etwa 400 rheumatischen Krankheitsbilder denken lassen müssen, ist es dann durchaus sinnvoll und medizinisch zu vertreten, zunächst rein symptomatisch mit einem cortisonfreien Entzündungshemmer zu behandeln, den Patienten kurzfristig wieder einzubestellen und den Verlauf zu beobachten, um dann aus dem weiteren Verlauf heraus endgültig die Entscheidung für oder gegen die Diagnose einer cP und auch für oder gegen den Beginn einer langwirksamen antirheumatischen Therapie zu treffen. Ein Zeitraum von drei Monaten kann dabei allerdings oft schon zu lang sein (siehe dazu oben den sehr schmalen Zeitraum des „therapeutischen Fensters“). Die neuen Entwicklungen in der Rheumatologie haben hier allerdings auch auf dem diagnostischen Sektor zu ganz erheblichen Verbesserungen geführt. So ist es mit Hilfe von neuen Laborparametern wie den neuen Filaggrin-Antikörpern (Antikörpern gegen citrullinierte cyklische Peptide, CCP-Antikörpern) sowie genetischen Risikomarkern wie HLA DR4 und den sogenannten „shared epitopes“ sehr viel genauer möglich, bereits in frühen Stadien einer rheumatoiden Arthritis diese Diagnose abzusichern und eine Abschätzung der Prognose vorzunehmen. Auf der anderen Seite haben die wachsenden Kenntnisse über andere Ursachen von Arthritis, z.B. im Zusammenhang mit Infekten, und die zugehörigen neuen diagnostischen Möglichkeiten (Infektserologie, Westernblot-Untersuchungen) auch die diagnostische Sicherheit im Umfeld der chronischen Polyarthritis ganz erheblich erhöht, so dass es auch vor diesem Hintergrund heute zunehmend eher möglich wird, eine effiziente, gezielte Therapie rheumatischer Erkrankungen einzuleiten.

 

Für weitere Informationen, Fragen und Diskussionsbeiträge zu dieser Thematik wird auf eine ganze Reihe von wichtigen Beiträgen in rheuma-online verwiesen (http://www.rheuma-online.de/):

 

 

Ausgewählte Fragen und Antworten

 

18. Januar 2003: Langwirksame antirheumatische Therapie – Wann ist der richtige Zeitpunkt für den Start? rheuma-online.de/fua/

 

Diagnose „Rheuma“ – und was nun? rheuma-online.de/fua/

Juli 2002: Seropositive chronische Polyarthritis und Basistherapie rheuma-online.de/fua/2002-07/frage-03.php

 

rheuma-news

 

rheuma-news vom 5. Oktober 2002: Sofortiger Therapiebeginn mit einer Basistherapie ist bei einer beginnenden rheumatoiden Arthritis für die weitere Prognose entscheidend rheuma-online.de/news/

 

rheuma-news vom 15. Oktober 2002: Noch einmal, weil es so wichtig ist rheuma-online.de/news/

 

rheuma-news vom 21. November 2002: The Big Easy oder: Die Hoffnung wächst weiter rheuma-online.de/news/

 

rheuma-news vom 24. Januar 2003: Die Sicherheit der langwirksamen antirheumatischen Therapie (“Basistherapie”) und biologischen Therapie bei rheumatoider Arthritis rheuma-online.de/news/

 

rheuma-news vom 4. Oktober 2002: Neuer Labortest macht die Frühdiagnose der chronischen Polyarthritis (rheumatoiden Arthritis) sicherer rheuma-online.de/news/

 

rheuma-news im Juni 2002: Anhaltende Vollremission: Die neue konkrete Utopie der Rheumatologie rheuma-online.de/news/2002-06/zukunft.php3

 

Kongress-News:

 

Kongress-News im Dezember 2001: Arthritis im Wandel: Der medizinische Fortschritt verbessert die Therapie rheuma-online.de/news/2001-11/01-arthritis.php3

 

Was stoppt die Gelenkzerstörung bei chronischer Polyarthritis? rheuma-online.de/news/2001-11/gelenk.php3

 

Kongreß-News im Februar 2002: Prognosefaktoren für einen ungünstigen Verlauf einer chronischen Polyarthritis rheuma-online.de/news/2002-02/prognose-verlauf-cp.php3

 

Kongreß-News im Februar 2002: Die Röntgenprogression ist ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität bei chronischer Polyarthritis rheuma-online.de/news/2002-02/roentgenprogression-cp.php3

 

Anti-CCP-Antikörper als prognostische Marker bei cP rheuma-online.de/news/2002-01/cpp-antikoerper-cp.php3

 

Krankheitsaktivität im DAS korreliert mit der radiologischen Progression bei cP rheuma-online.de/news/2002-01/das-cp.php3

 

Funktionskapazität bester Prädiktor für die Prognose der chronischen Polyarthritis rheuma-online.de/news/2002-01/funktionskapazitaet-prognose-cp.php3

 

Kongreß-News im Januar 2002: Was verbessert den Verlauf einer chronischen Polyarthritis? rheuma-online.de/news/2002-01/besserung-verlauf-cp.php3

 

rheuma-online-Forum: Erfahrungsaustausch von Betroffenen:

 

Forum: Rheuma-Neuling rheuma-online.de/phorum/showthread.php

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