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Fragen und Antworten

Eine Frage von E.B.:

Ich leide seit Juli 1986 an einer seronegativen Spondarthritis, die Diagnose wurde allerdings erst im Januar 2002 gestellt. Derzeit werde ich mit Methotrexat-Spritzen behandelt, außerdem mit verschiedenen Schmerzmitteln (z.Z. Valoron). Die Wirksamkeit dieser Therapie ist gering. Mein Wert im eDAS ist hoch (5.3). Welche Medikamente wären im Augenblick zu empfehlen?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 3.09.2003:

Wir können und dürfen keine individuellen Empfehlungen zur Diagnostik oder Therapie geben.

 

Allgemein kann man sagen, dass mit der Substanzgruppe der TNF-alpha-Blocker heute erstmals eine medikamentöse Therapie von seronegativen Spondarthritiden zur Verfügung steht, die in Schlüsselprozesse der Krankheitsentstehung und Krankheitsausweitung eingreift.

 

Eine hohe Wirksamkeit dieser Medikamente ist mittlerweile in mehren bahnbrechenden Studien belegt. Für die grundlegenden Arbeiten wurde erst kürzlich das deutsche Forschungsteam um Prof. Dr. med. Jürgen Braun aus Herne und Prof. Dr. med. Jochen Sieper vom Klinikum Benjamin Franklin an der Freien Universität Berlin mit dem EULAR-Preis ausgezeichnet (die EULAR ist die Vereinigung der europäischen Rheumatologen).

 

Für die Therapie des M. Bechterew liegen aus klinischen Studien die umfangreichsten Erfahrungen mit der TNF-alpha-Blocker-Therapie derzeit für Infliximab (Remicade) vor. Positive Ergebnisse zeigen die klinischen Studien auch für Etanercept (Enbrel).

 

In Deutschland ist allerdings nur Infliximab für die Therapie des M. Bechterew offiziell zugelassen. Wenn keine Gegenanzeigen gegen diese Therapie bestehen, sind die gesetzlichen Krankenkassen deshalb nicht verpflichtet, bei einem Bechterew-Patienten die Kosten für einen anderen TNF-alpha-Blocker wie Etanercept (Enbrel) zu übernehmen.

 

Die Situation stellt sich etwas anders dar, wenn Infliximab nicht vertragen wird oder andere (medizinische) Gründe gegen die Anwendung von Infliximab sprechen (sogenannte Kontraindikationen). In einem solchen Fall könnte unter Umständen auch bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung in einem sehr gut zu begründenden Einzelfall eine Kostenübernahme auch für Enbrel bei der Therapie des M. Bechterew möglich sein.

 

Wesentliche Grundlage dazu sind klinische Studien aus den USA, die die Wirksamkeit von Enbrel bei der Therapie des M. Bechterew belegen. Außerdem wurde Enbrel ganz aktuell in den USA für die Therapie des M. Bechterew zugelassen. Damit sollte es mit der Kostenübernahme durch die Private Krankenversicherung keine Probleme geben. Auch für Versicherte der GKV liegen damit wesentliche Voraussetzungen für einen „off-label-use“ nach den Vorgaben des aktuellen Urteils des Bundessozialgerichts vor.

 

Internationale Konsensusempfehlungen von Experten gehen dahin, dass TNF-alpha-Blocker beim M. Bechterew unter folgenden Voraussetzungen zum Einsatz kommen sollten:

 

- gesicherte Diagnose

 

- Krankheitsdauer länger als 6 Monate

 

- Nachweis einer systemischen Entzündungsaktivität (worin diese zu bestehen hat, z.B. erhöhte Blutsenkung, erhöhtes c-reaktives Protein (CRP), andere Entzündungsparameter) wurde sehr weise nicht weiter definiert, außerdem wurde ebenfalls sehr weise nicht definiert, in welchem Umfang diese erhöhte Entzündungsaktivität vorliegen muß

 

- weitere Voraussetzung ist ein Wert im BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index = Index zur Messung der Krankheitsaktivität bei der ankylosierenden Spondylitis) von mindestens 4. Der BASDAI wird von den Ärzten, die beim M. Bechterew TNF-alpha-Blocker einsetzen (in der Regel internistischen Rheumatologen), bei der Prüfung der Indikation eingesetzt.

 

- Anhaltende Krankheitsaktivität trotz medikamentöser Therapie mit mindestens zwei, nacheinander ausprobierten cortisonfreien Entzündungshemmern (nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR) in höchster bzw. maximal verträglicher Dosierung

 

- Die Therapie mit TNF-alpha-Blockern sollte durch Ärzte erfolgen, die damit eine entsprechende Erfahrung besitzen.

 

 

Letztendlich ist allerdings die Entscheidung, ob der behandelnde Arzt bei einer seronegativen Spondarthritis TNF-alpha-Blocker einsetzt, eine individuelle Entscheidung und muß sowohl die Krankheitsvorgeschichte, den bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf und den aktuellen Befund berücksichtigen. Im Einzelfall kann sich daraus sogar eine Abweichung von den Konsensusempfehlungen ergeben, da in Deutschland (formal) Therapiefreiheit besteht, d.h. ein Arzt kann TNF-alpha-Blocker auch dann verordnen, wenn nicht alle Voraussetzungen der Konsensus-Empfehlungen erfüllt sind.

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