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Fragen und Antworten

Eine Frage von Moni:

Ausgelöst durch Chlamydien leide ich seit Ende September an einer infektreaktiven Arthritis am linken Knie sowie am linken Mittelfinger.

Durch Blutuntersuchungen wurde die Chlamydien-Infektion festgestellt, und es folgte eine 10-tägige Einnahme von Doxycyclin. Ausserdem wurde mir Cortison verschrieben sowie Bextra.

Nach nunmehr fast 2 Monaten haben zwar die Gelenkschmerzen etwas nachgelassen, ich stelle aber keine wesentliche Besserung fest.

Das medikament Bextra nehme ich seit 3 Wochen überhaupt nicht mehr ein. Cortison wird Woche für Woche um je 2,5 mg reduziert. Inzwischen bin ich bei 5 mg Cortison täglich angelangt. Durch die Reduzierung ist auch keine Verbesserung oder Verschlechterung der Gelenkentzündung festzustellen.

Meine grundsätzlichen Fragen sind:

- Kann es sein, das die Chlamydien noch gar nicht abgetötet sind?

- Hätte die Einnahme von Doxycyclin wesentlich länger erfolgen müssen?

- Wie lange wird sich die Kankheit noch hinziehen?

- bzw. ist überhaupt eine völlige Ausheilung möglich?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 10.12.2003:

Chlamydien sind Erreger, die nicht in jedem Fall durch die übliche Kurzzeit-Therapie mit Doxycyclin über 10 bis 14 Tage eliminiert werden, d.h. vollständig abgetötet werden. In diesen Fällen können sich chronische Infektionen entwickeln. Ob eine antibiotische Therapie über 10 bis 14 Tage ausreicht oder nicht, ist bei einer „unkomplizierten“ Chlamydien-Infektion im Vorneherein nicht vorherzusagen.

Bei einer infektreaktiven Arthritis in der Folge einer Chlamydien-Infektion spielen verschiedene Faktoren bei der Entstehung der Arthritis eine Rolle. In ihrer Gesamtheit und in ihrem Zusammenwirken sind diese Faktoren noch nicht vollständig aufgeklärt.

Sicher weiß man heute, daß es nicht alleine die Chlamydien sind, die für die Entstehung der Arthritis verantwortlich sind. Sie können zwar der Auslöser sein; vermutlich sind zusätzlich aber auch Bedingungen notwendig, die bei dem Betroffenen zu suchen sind, z.B. eine bestimmte genetische Veranlagung, bei einer solchen Infektion oder auch bei Infektionen mit anderen, arthritogenen Erregern eine Arthritis zu bekommen (arthritogene Erreger sind Erreger, die eine Arthritis auslösen können).

Eine typische genetische Prädisposition, d.h. eine Erbanlage ist das Vorliegen des Risikomarkers HLA B27, d.h. einer ererbten Gewebseigenschaft, die auf den weißen Blutkörperchen liegt (HLA = Humanes Leukozyten Antigen, die Leukozyten sind die weißen Blutkörperchen). HLA B27 ist als genetischer Risikomarker für den M. Bechterew und verwandte Erkrankungen bekannt. Die infektreaktive Arthritis gehört in diese Gruppe der Bechterew-verwandten Erkrankungen („seronegative Spondarthritiden, Spondylarthropathien).

Ein weiterer Risikomarker, der möglicherweise auch eine Rolle für die Entwicklung einer chlamydieninduzierten Arthritis spielt, ist das HLA DR4 (speziell die sogenannten shared epitopes, z.B. HLA DR B1*0404), das vor allem als Risikomarker für eine rheumatoide Arthritis bekannt ist.

Wenn sich durch eine Chlamydien-Infektion eine infektreaktive Arthritis entwickelt, sind grundsätzlich zwei verschiedene Verlaufsformen möglich. Im ersten, günstigen Fall klingt die Arthritis nach einer gewissen Zeit, die zwischen einigen Tagen und einigen Wochen liegen kann, folgenlos ab.

Im ungünstigeren zweiten Fall entwickelt sich eine chronische Arthritis, die in manchen Fällen von einer chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis kaum zu unterscheiden ist. Vermutlich handelt es bei dieser chronischen Arthritis dann auch um eine immunologisch vermittelte Erkrankung, d.h. ein Krankheitsbild, das mit der ursprünglich auslösenden Chlamydien-Infektion unmittelbar nichts mehr zu tun hat, sondern seinen eigenen Lauf nimmt.

Daraus wird ersichtlich, daß eine alleinige antibiotische Therapie, und würde sie noch so lange durchgeführt, bei einer chronisch verlaufenden chlamydien-induzierten Arthritis wahrscheinlich nicht zum Erfolg führt. Dies sind auch die Schlussfolgerungen, die aus den entsprechenden klinischen Studien mit Langzeit-Antibiotika-Therapien bei der infektreaktiven Arthritis zu ziehen sind.

Andererseits zeigen ganz aktuelle Daten aus Finnland, daß eine antibiotische Therapie bei einer infektreaktiven Arthritis zwar anfangs keine größeren Erfolge bringt als der Verzicht auf eine solche Therapie, daß aber initial mit Antibiotika behandelte Patienten mit einer infektreaktiven Arthritis im Langzeitverlauf besser auskommen als Patienten, die initial nicht mit Antibiotika behandelt wurden.

Woran dies liegt, ist bislang völlig unklar. Möglicherweise spielt es auf Dauer dann eben doch eine Rolle, ob eine Erregerpersistenz vorliegt oder nicht, d.h. ob im Körper noch arthritogene Erreger vorhanden sind oder nicht. Dies macht, wenn man ein sehr schlichtes und möglicherweise auf falsches Konzept zugrundelegt, auch Sinn.

Dabei könnte man sich vorstellen, daß es mit den Chlamydien und dem weiteren Ablauf der Arthritis so ist wie mit einem Skifahrer und einer Lawine, die er an einem lawinengefährdeten Hang auslöst. Wir alle wissen, daß es für den weiteren Lauf der Lawine völlig gleichgültig ist, ob der Skifahrer mit in die Lawine gerät und dadurch u.U. sogar getötet wird. Die Lawine wird sich nach der Auslösung so weiterentwickeln, wie es die Beschaffenheit des Schnees und des Geländes vorgeben.

Andererseits ist es im Hinblick auf die „Chronifizierung des Lawinenproblems“ natürlich nicht unerheblich, ob der Skifahrer am Leben bleibt und möglicherweise völlig unbeeindruckt und unbeirrbar gleich zum nächsten Lawinenhang weiterfährt, um dort eine neue Lawine auszulösen. Wenn man also verhindern will, daß dies nicht passiert, muß man ihn als Auslöser weiterer Lawinen aus dem Verkehr ziehen. Bezogen auf die Chlamydien und die Arthritis würde dies bedeuten, daß solange die Gefahr von neuen Arthritis-Auslösungen und damit einer Chronifizierung der Arthritis besteht, so lange es im Körper noch lebende Chlamydien gibt.

Persönlich tendiere ich deshalb dahin, Patienten mit infektreaktiven Arthritiden lange mit Antibiotika zu behandeln. Speziell im Fall von Doxycyclin hat dies nach ganz aktuellen Studien vermutlich auch eine Art „basistherapeutische“ Wirkung.

Bei einer chronifizierten Arthritis geht die Entwicklung derzeit dahin, diese Patienten so zu behandeln wie bei jeder anderen chronischen Arthritis, z.B. wie bei einer chronischen Polyarthritis. Dies beinhaltet, daß bei unzureichendem Ansprechen einer symptomatischen Therapie mit cortisonfreien Entzündungshemmern (NSAR) nicht zu lange mit dem Beginn einer langwirksamen antirheumatischen Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs, disease modifying antirheumatic drugs) gewartet werden sollte.

Dabei kommen dann dieselben Substanzen zur Anwendung, die auch bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, d.h. z.B. Methotrexat (Mtx), Leflunomid (Arava) und bei unzureichender Wirksamkeit auch TNF-alpha-Blocker.

Die Prognose der chlamydien-induzierten Arthritis wird ebenfalls sehr unterschiedlich bewertet. Während einige Autoren die Prognose als insgesamt günstig bezeichnen, zeigen Untersuchungen zu Langzeitverläufen bei einem größeren Anteil von Patienten das genaue Gegenteil mit chronisch anhaltenden Arthritiden, zunehmender funktioneller Beeinträchtigung und fortschreitenden erosiven Veränderungen, d.h. den im Röntgenbild sichtbaren Zeichen einer zunehmenden Zerstörung von Gelenkknorpel und gelenknahen knöchernen Strukturen.

Inwieweit sich durch eine konsequente medikamentöse Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten auch der Verlauf der chronisch verlaufenden chlamydien-induzierten Arthritis günstig beeinflussen läßt, kann derzeit noch nicht ausreichend beurteilt werden.

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