Ich bin Kollege, Pneumologe. Der Pat. bekommt seit 10/04 Remicade, was zusammen mit MTX, verabreicht vom betreuenden Rheumatologen sehr gute Wirkung zeigt. Bei sehr (!) stark positivem Tuberkulintest ist eine entsprechende 9-monatige Therapie mit INH gelaufen, was bis auf einen tolerablen TA-Anstieg gut toleriert wurde.
Meine Frage: soll ich das INH jetzt einfach so absetzen? Ist nicht die Logik, die zur Therapie vor 9 Monaten führte, nicht die gleiche, die jetzt eine dauerhafte Therapie rechtfertigen würde?
Ihrer Beschreibung nach wäre eine Umstellung auf Enbrel sinnvoll wegen des geringeren Reaktivierungs-Risiko`s? Wäre dabei die gleiche Wirksamkeit zu unterstellen? Diese zweite Frage habe ich mit dem Rheumatologen noch nicht besprochen.
Vielen Dank, für Ihre Bemühungen.
Das Paul-Ehrlich-Institut und das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose geben in ihren Empfehlungen vom Februar 2002 zur Diagnose und Prävention der latenten Tuberkulose bei Patienten vor Beginn der Behandlung mit Remicade (Infliximab) die folgenden Empfehlungen:
„ … Vor dem Start der Remicade-Behandlung wird eine vorbeugende (präventive) Therapie mit Isoniazid (INH) begonnen. Mit Remicade kann dann einen Monat später unter Fortführung der INH-Prophylaxe begonnen werden. Die INH-Prophylaxe sollte insgesamt über 9 Monate durchgeführt werden. …“
Grundsätzlich haben Sie wahrscheinlich recht; für die Empfehlung gibt es keine zugehörigen Daten aus Studien, ebenso gibt es keine entsprechenden Erfahrungen. Es handelt sich insofern nicht um eine evidenzbasierte, sondern eher eminenzbasierte Medizin. Andererseits verfahren wir in der Rheumatologie nach diesem Schema, und es scheint zu funktionieren. Insofern machen Sie nichts falsch, wenn die INH-Prophylaxe nach 9 Monaten abgesetzt wird.
Enbrel hat in der Tat das niedrigere Tuberkulose-Risiko. Deshalb bekommen meine Patienten in einer solchen Situation primär auch kein Infliximab, sondern Etanercept. Für den weiteren TNF-alpha-Inhibitor Adalimumab (Humira) gilt im übrigen die gleiche Problematik wie bei Infliximab. Die hängt mit dem unterschiedlichen Wirkmechanismus der Substanzen zusammen. Infliximab und Adalimumab sind monoklonale TNF-Antikörper, Etanercept ist ein löslicher TNF-alpha-Rezeptor. Die beiden Antikörper können Granulome auflösen (und sind damit im übrigen auch bei granulomatösen Erkrankungen wie dem M. Crohn oder dem M. Wegener wirksam), während Etanercept als löslicher Rezeptor nicht dazu in der Lage ist (und damit bei M. Crohn und bei M. Wegener nachgewiesenermaßen auch nicht wirkt).
Hinsichtlich der Wirksamkeit von Remicade und Enbrel bei M. Bechterew gibt es keine vergleichenden Studien in einem unmittelbaren "head-to-head"-Design. Wenn man aber, was methodisch nur bedingt und mit sehr viel Einschränkungen zulässig ist, die vorliegenden Studienergebnisse zu beiden Substanzen vergleicht, tun sich die beiden Therapiekonzepte a priori nicht viel. Andererseits gibt es immer wieder die Erfahrung, daß bei einem individuellen Patienten der eine TNF-alpha-Blocker excellent wirkt und der andere nicht oder sehr viel schlechter. Deshalb verfahre ich nach dem Prinzip, eine gut laufende Therapie mit einer der Substanzen ohne Not nicht zu wechseln.