Vor etwas mehr als 2 Jahren traten bei mir erstmals starke Gelenkschmerzen in der Schulter und in den Handgelenken auf. Nach einigen erfolglosen Behandlungsversuchen durch einen Orthopäden wurde im Frühjahr 2001 durch einen Internisten und Rheumatologen erstmals Rheuma, und zwar Rheumatoide Arthritis festgestellt.
Behandelt wurde dies zunächst mit 1x wöchentlich Methotrexat (Lantarel in Tablettenform) und unterschiedliche tägliche Dosen Decortin (Cortison), je nach Schmerzintensität zwischen 5 und 30 mg pro Tag.
Nachdem die Schmerzen immer häufiger und an allen Gelenken auftraten suchte ich im etwa ein Jahr später, d.h. im Frühjahr 2002, eine internistisch-rheumatologische Fachabteilung in einem bekannten Rheumazentrum auf.
Dort wurde die Diagnose bestätigt und es erfolgte eine neue Einstellung mit Methotrexat (Lantarel) 1x wöchentlich 15mg in Spritzenform und aufgrund der starken Schmerzen 20mg Cortison. Als Schmerzmittel wurde Celebrex 200mg eingesetzt. Eine Reduzierung der täglichen Cortisongabe erfolgte zeitweise auf 10mg, scheiterte aber immer wieder.
Da die Rheumaschübe weiter anhielten und auch schmerzintensiver wurden, wurde im Herbst 2002 zusätzlich zur unverändert laufenden Methotrexat-Therapie Arava 20mg täglich eingesetzt. Auch diese Kombinationstherapie zeigte im wesentlich keine nachhaltige Wirkung, und die Cortisongabe (Decortin) schwankte zwischen 12,5 mg und 7mg.
Nachdem im Sommer 2003 Häufigkeit und Schmerzen trotz wieder extrem zunahmen, entschied der behandelnde Arzt, Arava abzusetzen und zweimal wöchentlich Enbrel zu spritzen. Decortin habe ich mit 10mg eingenommen.
Anfangs zeigte auch der Einsatz von Enbrel keine nachhaltige Wirkung, so dass ich die Decortingabe wieder auf 15 mg erhöhen mußte.
Im weiteren Behandlungsverlauf zeigte sich dann aber eine zunehmende Wirkung von Enbrel. Seit etwa 8 Wochen bin ich schmerzfrei, eine derartig lange schmerzfreie Zeit ist in meiner "Rheumakarriere" bisher noch nicht aufgetreten, auch die Blutwerte haben sich positiv entwickelt.
Decortin konnte bereits langsam reduziert werden, die derzeitige Dosis liegt bei täglich 8 mg.
Von meiner privaten Krankenkasse (DBV winterthur) wurden die Kosten für die ersten zwei Rezepte Enbrel übernommen. Dann wurde mir mitgeteilt, dass die DBV die Kosten für Enbrel nicht mehr übernehmen werde und nur noch die Kosten für ein wesentlich günstigeres Medikament wie z.B. Remicade oder Humira erstatten wolle.
Kann die DBV winterthur die Kostenübernahme für ein wirksames Medikament mit dem Hinweis auf die Kosten ablehnen und den Wechsel auf ein anderes Medikament verlangen?
Sie werden verstehen, daß wir in dieser Frage nur grundsätzlich Stellung nehmen können.
· Im Regelfall gelten für die private Krankenversicherung die Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherer (Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK76), Stand August 1997), die im Regelfall Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaus-tagegeldversicherung der privaten Krankenversicherungsunternehmen in Deutschland sind. Danach ist die Voraussetzung für die Erstattung einer Heilbehandlung die medizinische Notwendigkeit. Zugleich besteht nach der geltenden Rechtsauffassung der Anspruch auf eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis.
· Man kann davon ausgehen, daß die medizinische Notwendigkeit für eine Therapie mit TNF-alpha-Hemmern in jedem Fall gegeben ist, wenn die Therapie indikationsgerecht, d.h. innerhalb der gültigen offiziellen Zulassung, und in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie oder internationalen Leitlinien erfolgt.
· Enbrel ist nach dem offiziellen Zulassungstext in Deutschland zugelassen u.a. für „ … die Behandlung der aktiven rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, wenn das Ansprechen auf Basistherapeutika, einschließlich Methotrexat (sofern nicht kontraindiziert), unzureichend ist …“
· Nach internationalen Leitlinien ist die Indikation für den Einsatz eines TNF-alpha-blockierenden Medikaments bei der rheumatoiden Arthritis gegeben, wenn sich durch die Therapie mit mindestens einem konventionellen langwirksamen antirheumatischen Medikament („Basismedikament“, DMARD), in der Regel Methotrexat, keine ausreichende Krankheitskontrolle erzielen läßt. In Abweichung zu internationalen Leitlinien gehen die deutschen Empfehlungen dahin, vor dem Einsatz von TNF-alpha-Blockern bei der rheumatoiden Arthritis vorher zwei konventionelle DMARDs einzusetzen. Wenn eine ausreichend hoch dosierte und ausreichend lang durchgeführte Therapie mit Methotrexat, d.h. mindestens 15 mg pro Woche in Spritzenform und über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten sowie eine nachfolgende Kombinationstherapie von Methotrexat mit ausreichend hoch dosiertem Leflunomid (Arava, 20 mg pro Tag) über ebenfalls mindestens 3 Monate nicht ausreichend wirksam ist und zudem begleitend hohe Cortisondosen notwendig sind, ist die Indikation für die Anwendung von Etanercept (Enbrel) bei einer rheumatoiden Arthritis unzweifelhaft gegeben.
· In der Vergangenheit war bei der Kostenerstattung von medizinischen Leistungen durch die Private Krankenversicherung in manchen Fällen strittig, ob der Privaten Krankenversicherung das Recht zusteht, ihre Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode zu beschränken. Dies hat der Bundesgerichtshof in einem aktuellen Urteil ausdrücklich verneint (BGH-Urteil vom 12. März 2003, Az: IV ZR 278/01). Danach dürfen Kostenüberlegungen keine Rolle bei der Erstattungspflicht spielen. Nach dem BGH-Urteil sei die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen und könne nicht unter Kostenaspekten eingeschränkt werden.
· Im übrigen kann nach meinem Verständnis ein Hinweis auf eine kostengünstigere Behandlungsalternative ohnehin nur in solchen Fällen gerechtfertigt sein, wenn es sich um zwei gleichwertige Therapiemethoden handelt. Bei den genannten Substanzen sind aber sowohl Wirkmechanismus, Anwendungsgebiet (Indikationsspektrum) als auch das Nebenwirkungsspektrum völlig unterschiedlich, so daß eine Therapie mit Enbrel nicht mit einer Therapie mit Remicade oder Humira gleichzusetzen ist. So kann aus der Wirksamkeit einer Therapie mit dem löslichen TNF-alpha-Rezeptor Etanercept (Enbrel) in einem individuellen Einzelfall nicht ex ante daraus geschlossen werden, daß eine Therapie mit dem chimärischen monoklonalen TNF-alpha-Antikörper Infliximab (Remicade) oder dem vollständig humanisierten TNF-alpha-Antikörper Adalimumab (Humira) gleich wirksam und in gleicher Weise gut verträglich ist.
Wenn bei Ihnen eine Vertragssituation mit der DBV winterthur vorliegt, die den oben genannten Musterbedingungen für die Private Krankenversicherung entspricht, ist das Vorgehen der DBV , soweit man dies ohne detaillierte Kenntnis des individuellen Einzelfalles und des genauen Sachverhaltes beurteilen kann, nicht im Einklag mit dem abgeschlossenen Versicherungsvertrag und der in Deutschland gültigen höchstrichterlichen Rechtsauffassung.
Es ist wichtig, das konkrete Leistungsverhalten von privaten Krankenversicherungen in der Öffentlichkeit zu kommunizieren, da es natürlich bei der starken Konkurrenzsituation der privaten Krankenversicherung und dem harten Kampf um Neuzugänge für jeden einzelnen, der in der Frage eines Versicherungsabschlusses steht, von enormer Bedeutung ist, ob die Private Krankenversicherung dann auch wirklich für ihn einspringt, wenn er sie braucht, oder sie nur in opulenten Hochglanzbroschüren auf ihre herausragende Leistungsfähigkeit verweist. Diese Bemerkung bezieht sich nicht auf die DBV winterthur im konkreten, sondern auf die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung im allgemeinen.