Was wird denn gemacht, wenn die Diagnose "Rheuma" feststeht? Gibt es Möglichkeiten der Therapie, oder werden lediglich die Symptome behandelt, um die Krankheit erträglicher zu machen, weil es keine Heilungsmöglichkeiten gibt?
Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis unterscheidet man solche Behandlungsansätze, die lediglich die Symptome lindern, von Therapieformen, die den Verlauf der Erkrankung grundlegend beeinflussen und im günstigsten Fall eine Remission bewirken, d.h. eine Heilung einleiten sollen. Eine vollständige Remission bedeutet dabei das völlige Fehlen von Symptomen und Befunden und kommt von der Wahrnehmung des Patienten einer Heilung gleich. Allerdings unterscheidet sich die Remission zunächst von einer echten Heilung der Erkrankung dadurch, dass sich die Remission sehr häufig nur durch eine längerdauernde Einnahme von Medikamenten erhalten lässt. Die Situation ist – auch wenn das Bild in vielen Details nicht stimmt – so ähnlich wie bei der Zuckerkrankheit, bei der sich sehr häufig die Erkrankung auch nicht völlig heilen lässt, wo es aber durch die regelmäßigen Injektionen von Insulin heute sehr gut gelingt, dass der Patient ein weitgehend normales Leben führen kann und auch eine weitgehend normale Lebenserwartung hat.
Die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten der rheumatoiden Arthritis sind sehr gut auf unserer neuen „Tochterseite“ TIZ dargestellt (http://www.tiz-info.de). Dort kann man auch online kostenlos eine Broschüre von mir zur rheumatoiden Arthritis und den modernen Therapiemöglichkeiten anfordern.
Zusammengefasst ist auf dem Stand der heutigen wissenschaftlichen Erkenntnisse die wesentliche Botschaft für die Therapie der rheumatoiden Arthritis:
Wenn die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis feststeht, muß sofort (!!!!!!!), d.h. ohne Zögern und ohne Zeitverzug, eine langwirksame antirheumatische Therapie eingeleitet werden (DMARD-Therapie, Therapie mit disease modifying antirheumatic drugs). Nur eine solche Therapie ist in der Lage, den Verlauf der rheumatoiden Arthritis entscheidend zu beeinflussen und im günstigsten Fall eine komplette Remission einzuleiten. Für sämtlichen anderen Therapieansätze einschließlich aller naturheilkundlichen Behandlungen, homöopathischen Therapien, Ernährungsumstellungen, physikalischen Therapieformen, Klimaumstellungen oder was auch immer an Behandlungen „gehandelt“ wird, ist ein solcher Effekt nicht belegt.
Je früher eine solche Therapie mit langwirksamen Antirheumatika bzw. DMARD´s begonnen wird, umso höher ist die Chance auf eine komplette Remission und einen günstigen Krankheitsverlauf auch in der Zukunft. Umgekehrt bedeutet das: Je länger die Zeit verstreicht, bis mit einer solchen Therapie begonnen wird, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass an den Gelenken, am Gelenkknorpel und an den Knochen Schäden auftreten, die sich dann auch durch eine nachfolgend einsetzende wirksame Therapie nicht mehr vollständig korrigieren lassen.
Früher haben die Rheumatologen geglaubt, dass eine rheumatoide Arthritis alles in allem eine mehr oder weniger harmlose Erkrankung sei, die zwar für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine Fülle von Lasten und Leiden mit sich brächte, aber die Patienten in ihrer Zukunft und in ihrem Leben nicht ernsthaft bedroht. Diese Vorstellung war lange Zeit auch die gültige Lehrmeinung auf den Universitäten und wurde entsprechend in den medizinischen Lehrbüchern verbreitet. Da sich solche Lehrmeinungen in der Medizin leider sehr lange halten, ist diese Auffassung von der rheumatoiden Arthritis als „harmloser“ Erkrankung heute auch noch in vielen Köpfen von Hausärzten, nicht-rheumatologisch spezialisierten Internisten, Orthopäden oder anderen Ärzten. Fatal ist, dass solche Vorstellungen sehr häufig auch noch in den Köpfen von politischen und gesundheitspolitisch relevanten Entscheidungsträgern sowie bei manchen Kostenträgern festsitzen und dazu führen, dass die gesundheitsökonomischen Folgen schwerer rheumatischer Behandlungen heute vielfach noch maßlos unterschätzt werden. Dies bedeutet in der Konsequenz, dass sehr oft noch die Einsicht dafür fehlt, dass die konsequente und qualifizierte Behandlung von schweren rheumatischen Erkrankungen nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft eine vorrangige Aufgabe darstellt.
Der durch keine wissenschaftlichen Daten unterlegte Glaube von der rheumatoiden Arthritis als einer harmlosen Erkrankung führte für die Patienten zu schicksalshaften Folgen.
Für die Therapie ergab sich nämlich daraus in der Vergangenheit die strategische Vorgabe, man müsse in erster Linie auf mögliche Nebenwirkungen der antirheumatischen Therapie schauen. Dies führte zu recht passiven, zurückhaltenden, mehr reagierenden als aktiv-bewegenden Behandlungsformen. So habe ich zu Beginn meiner rheumatologischen Ausbildung vor etwas mehr als 20 Jahren noch gelernt, dass mit einer damals sogenannten „Basistherapie“, z.B. mit intramuskulär gespritztem Gold, erst dann begonnen werden sollte, wenn sich im Röntgenbild die ersten Zerstörungen am Gelenkknochen (sogenannte Erosionen oder auch sogenannte Usuren) nachweisen ließen. Damit wurde der Beginn einer wirksamen Therapie auf einen Zeitpunkt verschoben, an dem das Kind eigentlich schon in den Brunnen gefallen war, d.h. an dem bereits Schäden an den Gelenken eingetreten waren, die in der Folge auch durch eine dann noch so wirksame medikamentöse Behandlung niemals mehr vollständig zu reparieren waren.
Ähnliche Sichtweisen spiegeln sich in der sogenannten „Stufentherapie“ oder „therapeutischen Stufenleiter“ der langwirksamen Antirheumatika wieder, die für eine lange Zeit in den 80er Jahren und frühen 90er Jahren die vorherrschende rheumatologische Behandlungsstrategie darstellte und die mit Sicherheit auch heute noch bei vielen Ärzten als das gültige Paradigma das therapeutische Vorgehen bestimmt.
Was bei einer solchen therapeutischen Strategie oftmals aus dem Blickfeld geriet, war die immer deutlicher werdende Tatsache, dass die rheumatoide Arthritis – unzureichend behandelt - eine schwer verlaufende Erkrankung ist, die für die Betroffenen nicht nur mit eingreifenden psychosozialen Folgen verbunden ist, sondern sie sogar nachhaltig in ihrer persönlichen Existenz und in ihrem Leben bedroht.
So steht inzwischen fest, dass bei einer nicht ausreichend konsequenten und unzureichend wirksamen antirheumatischen Therapie ein großer Teil der Patienten bereits in den ersten Jahren der Erkrankung erwerbsunfähig wird – mit allen ökonomischen und sozialen Konsequenzen für sie selber und ihre Familie - , und dass sich bei einer unbehandelten oder unzureichend behandelten schweren rheumatoiden Arthritis die Lebenserwartung um mehr als 10 Jahre verkürzt – dies entspricht einer erhöhten Sterblichkeitsrate, wie man sie in derselben Größenordnung bei bösartigen Tumoren (z.B. bei einem M. Hodgkin) oder bei schweren Herzerkrankungen (z.B. einer koronaren Herzerkrankung mit 2 betroffenen Herzkranzgefäßen) findet.
Was heute glücklicherweise ebenfalls feststeht: Die rheumatoide Arthritis hat ihren Schrecken verloren. Den Rheumatologen stehen heute Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die zu Behandlungserfolgen führen, die noch vor 10 Jahren als beinahe undenkbar erschienen. So gelingt es heute immer häufiger, durch die modernen Medikamente Patienten in eine komplette oder nahezu komplette Remission zu bringen, und ganz aktuelle Daten, die u.a. gerade erst auf dem kürzlich beendeten Kongress der amerikanischen Rheumatologen (ACR-Kongress) in New Orleans präsentiert wurden, zeigen, dass sich durch eine qualifizierte Therapie das erhöhte Sterblichkeitsrisiko bei der rheumatoiden Arthritis entscheidend verringern oder im günstigsten Fall sogar aufheben lässt.
Allerdings ist es für das verbesserte „outcome“, d.h. die angesprochene günstigere Prognose der rheumatoiden Arthritis entscheidend, dass die richtige Therapie zum richtigen Zeitpunkt durch die richtigen Therapeuten durchgeführt wird.
Die entscheidenden Eckpunkte sind dabei:
· Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARD´s) oder krankheitskontrollierenden Substanzen (DCARD´s) so früh wie möglich
· Ausreichend konsequente, ggf. auch „aggressive“ Therapie gleich von Anfang an
· Therapie durch spezialisierte Rheumatologen so früh wie möglich und engmaschige Therapieüberwachung durch spezialisierte Rheumatologen im weiteren Krankheitsverlauf
Man weiß heute, dass das sogenannte „therapeutische Fenster“ sehr schmal ist und dass es bei der rechtzeitigen Einleitung einer Behandlung mit langwirksamen antirheumatischen, krankheitsmodifizierenden Substanzen (LWAR, DMARD´s, „Basismedikamenten“, DCARD´s) auf wenige Wochen ankommt. Eine andere Bezeichnung für ein solches therapeutisches Fenster, die ich jetzt gerade kürzlich erst auf dem vor einigen Tagen beendeten ACR-Kongress in New Orleans gehört habe, ist der Begriff „window of opportunity“ (Johannes Bijlsma aus Utrecht am 29. Oktober 2002 auf einer Expertendiskussion zur Frage der „richtigen“ Therapie der rheumatoiden Arthritis), d.h. frei übersetzt so ähnlich wie: „Der günstige Augenblick ist kurz“ oder: „Die entscheidende Gelegenheit ist schnell verpasst“.
Zur Bedeutung einer schnellen Therapieeinleitung haben wir in rheuma-online in der letzten Zeit sehr viel geschrieben; wie wichtig das ist, ist nicht zuletzt gerade erst auf dem ACR-Kongress deutlich geworden (siehe dazu auch mein November-Editorial in rheuma-online mit den neuesten Erkenntnissen zur Therapie rheumatischer Erkrankungen). Ebenfalls sehr viel geschrieben haben wir zur Bedeutung der fachrheumatologischen Behandlung, in der Regel durch qualifizierte internistische Rheumatologen. Und von einer nicht zu unterschätzenden Bedeutung ist der Patient selber. Zahlreiche Untersuchungen, darunter auch eigene Studien, belegen sehr eindrucksvoll, dass die Prognose der rheumatoiden Arthritis bei Patienten besser ist, die über ihre Erkrankung und die Therapie ausreichend Bescheid wissen. Dies ist nicht zuletzt der Grund, warum wir rheuma-online für so wichtig halten und warum wir beispielsweise mit unserem neuen OMORA-Programm (Online Monitoring der Rheumatoiden Arthritis) Instrumente entwickelt haben, die dem Patienten helfen, seine Erkrankung selber zu monitoren und die Therapie auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen.