Die erste Anruferin ist eine 52jährige Patientin, bei der vor 8 Jahren die Diagnose einer Psoriasis palmaris und plantaris gestellt wurde. Einige Zeit später kam es zu einer schmerzhaften Schwellung im Bereich des Schlüsselbeines mit Beteilung des Gelenkes zwischen Schlüsselbein und Brustbein. Bei Auftreten von Rückenschmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule wurde aufgrund der Auffälligkeiten bei der bildgebenden Untersuchung mit der Kernspintomographie zunächst der Verdacht auf Metastasen gestellt. Es erfolgte eine Überweisung zur Probeentnahme, wobei hier eine Osteitis und keine Tumorzellen gefunden wurden. Aus diesem Grunde wurde die Diagnose eines SAPHO-Syndrom gestellt und der Patientin wurde jetzt eine Therapie mit Bisphosphonaten vorgeschlagen. Die Patientin hat sich über die Erkrankung erkundigt und fragt, ob nicht auch die neuen Tumornekrose-faktorinhibitoren bei der Erkrankung zum Einsatz kommen können.
Das SAPHO-Syndrom steht für eine rheumatische Erkrankung von Haut, Knochen und Gelenken und ist eine Abkürzung von Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose und Osteitis. Neben der Psoriasis zuzuordnende Hauterscheinungen, die hier aber oft Handflächen und Fußsohlen betreffen, treten Gelenkentzündungen und Knochenentzündungen auf, die sehr schmerzhaft sein können. Eine Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt. Die Behandlung der Entzündung beim SAPHO-Syndrom entspricht weitgehend der Behandlung anderer entzündlicher Gelenkerkrankungen. Zahlreiche Medikamente kommen zum Einsatz, zu denen die Rheumaschmerz- und Entzündungshemmer, die Nichtsteroidale Antirheumatika gehören, aber auch Cordicosteroide und Immunsuppressiva wie das Methotrexat. Da nicht alle Patienten zufrieden stellend behandelt werden können, ist eine weitere Erprobung einer optimalen Therapie erforderlich. Bisphosphonate hemmen nicht nur den Knochenabbau, sondern haben auch antientzündliche Aktivitäten und wurden beim SAPHO-Syndrom in offenen Studien erfolgreich eingesetzt. Aus diesem Grunde ist die der Patientin vorgeschlagene Therapie nachvollziehbar. In Abhängigkeit von der Vorgeschichte und dem individuellen Risiko kann bis zum Eintreten der Wirkung mit Schmerzreduktion zusätzlich eine Therapie mit Nichtsteroidale Antirheumatika empfohlen werden.
Bei der Verwendung von Tumornekrosefaktorinhibitoren zur Behandlung des SAPHO-Syndroms bestehen nur limitierte Erfahrungen. Diese sind beschränkt auf wenige Patienten, bei denen die konventionelle Therapie keine ausreichende Linderung der Symptome erwirken konnte. So beschreibt A.D. Wagner et. al. 2002 zwei Patienten, bei denen eine Therapie mit Nichtsteroidale Rheumatika, Antibiotika, Cordicosteroiden, Methotrexat und auch Bisphosphonat nicht zu einer ausreichenden Besserung der Krankheit geführt haben, die schließlich mit Tumornekrosefaktorinhibitoren Etanercept und Infliximab behandelt wurden. Über eine Gesamtdauer von bis zu 9 Monaten zeigten die Patienten eine deutliche Besserung. Zwei weitere Patienten, die mit Infliximab behandelt wurden, wurden von I. Olivieri et. al. beschrieben. Auch diese Patienten wurden zuvor umfangreich mit oben genannten Medikamenten behandelt, ohne dass ein ausreichender Therapieerfolg erreicht wurde. Bei beiden Patienten konnte Beschwerdefreiheit erreicht werden.
Die Behandlung des SAPHO-Syndroms mit den Tumornekrosefaktorinhibitoren Etanercept und Infliximab erscheint somit als eine aussichtsreiche Therapieoption. Beide Medikamente sind aber zur Behandlung des SAPHO-Syndroms nicht zugelassen. Die Therapieentscheidung ist deshalb abhängig von den bei „off-label-use“ notwendigen Voraussetzungen. Off-label-use bedeutet die Anwendung außerhalb des Indikationsbereiches.
Vorliegen müssen hier
- eine schwere therapiebedürftige Erkrankung,
- das Fehlen einer aussichtsreichen Standardtherapie und
- die wissenschaftliche Basis für die Sinnhaftigkeit eines solchen Therapieversuches.
Aufgrund der pathogenetischen Gemeinsamkeiten zwischen dem SAPHO-Syndrom der Psoriasis-Arthritis und zum Teil auch der ankylosierenden Spondylitis ist die Anwendung von Nekrosefaktorinhibitoren beim SAPHO-Sndrom in genannten Fällen als sinnvoll zu bezeichnen. Im Gegensatz zur Psoriasis-Arthritis oder zur ankylosierenden Spondylitis ist bei dem eher seltenen Auftreten des SAPHO-Syndroms die Durchführung einer doppel-blind-randomisierten Studie aufgrund zu kleiner Fallzahlen problematisch. Mit einer Zulassung für diese Indikation ist aus diesem Grunde in naher Zukunft nicht zu rechnen.
Literaturstellen:
Olivieri et. al.: Succesful treatment of SAPHO sindrome with infliximab: report of two cases. Ann Rheum Dis 2002;61:375-376
Wagner, A.D. et. al.: Sustained response to tumor necrosis factor –blocking agents in two patients with SAPHO syndrome. Athritis & Rheumatism 2002, 46:1965-1968