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Fragen und Antworten

Eine Frage von Sabine K.:

Ich habe eine HLA B27-positive Arthritis, Rheumafaktor negativ. Seit 5 Jahren bestehen darunter Gelenksentzündungen, anfangs im rechten Knie, später in beiden Kniegelenken (starke Ergüsse), die immer mal wieder mit Cortison (Punktion) behandelt wurden - Erfolg dabei: manchmal monatelang beschwerdefrei, manchmal nur Wochen - je nach Belastung. Der Versuch einer Basistherapie mit Azulfidine (1999) musste nach drei Monaten wegen massiver Magen-Darm-Probleme abgebrochen werden.

 

Seit drei Jahren sind Schmerzen in der rechten Hüfte hinzugekommen, außerdem wurde hier ein Gelenkerguss diagnostiziert. Seit einem Jahr bestehen massive Beschwerden in der Hüfte, Schmerzmittel wie Voltaren / Diclofenac / Vioxx etc. sind völlig wirkungslos, anfangs gab es etwas Erfolg mit Tramadol. Deshalb wurde ein weiterer Versuch einer Basistherapie mit Sulfasalazin unternommen, der nach 8 Wochen erneut wegen schwerer Nebenwirkungen abgebrochen werden musste.

 

Außerdem kam es im weiteren Verlauf zu einem hohen unerklärlichen Gewichtsverlust (ca. 8 kg im letzten Jahr, davon 4 kg innerhalb von drei Monaten; kein Durchfall o.ä.).

 

Aktuell bestehen seit einigen Monaten massive Schmerzen, die von der Hüfte ausgehend in die Beine ausstrahlen, dazu dicke Knie, Tramadol ist ohne Wirkung, deshalb erfolgt seit geraumer Zeit eine Therapie mit Oxygesic bzw. Schmerzpflaster.

 

Aktuelle Kernspin-Aufnahmen und Röntgenaufnahme zeigen einen Knorpelverlust im Hüftgelenk, chronische Entzündungszeichen, Zysten im Knochenbereich, sowohl der Radiologe als auch der Orthopäde gehen von der Notwendigkeit einer Hüftprothese aus.

 

Meine Frage ist nun, ob der durch einen neuen, diese Woche erstmals

aufgesuchten Rheumatologen gerade im Raum stehende Verdacht eines "Morbus Bechterew" berechtigt ist, ob eine Therapie mit TNF-alpha-Blockern erfolgsversprechend ist, welche Perspektiven

sich damit bieten und ob eine Therapie mit MTX vorher unabdingbar ist – meine Erfahrungen mit Nebenwirkungen (bei anderen Mitteln) sind grauenhaft!!! Und macht es Sinn, die Therapie vor einer anstehenden OP an der Hüfte zu beginnen bzw. lässt sich der Knorpelschwund evtl. aufhalten und die OP somit vermeiden bzw. um Monate/Jahre hinauszögern?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 19.03.2004:

Wie Sie wissen, ist uns aus der Ferne eine Stellungnahme zu einem individuellen diagnostischen oder therapeutischen Problem weder erlaubt noch möglich.

 

Allgemein kann man sagen, daß die Therapie mit TNF-alpha-Blockern bei einem aktiven M. Bechterew eine hervorragende Behandlungsoption ist und wahrscheinlich ebenso wie bei der rheumatoiden Arthritis und der Psoriasis-Arthritis, d.h. der Arthritis bei Schuppenflechte, eine krankheitsmodifizierende, günstigstenfalls sogar krankheitskontrollierende Wirkung hat, d.h. das Fortschreiten der Erkrankung im besten Fall vollständig hemmt. Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis sind für die TNF-alpha-Blocker sogar die Einleitung von Heilungsprozessen nachgewiesen. So zeigt die aktuell veröffentlichte TEMPO-Studie für die Kombination von Methotrexat mit Etanercept (Enbrel), daß unter dieser Therapie die sogenannten Röntgenprogression nicht nur vollständig gestoppt wird, sondern sich der Röntgenbefund im Verlauf dieser Therapie sogar bessert. Für den M. Bechterew liegen allerdings gegenwärtig vergleichbare Daten noch nicht vor.

 

Nach den kürzlich veröffentlichen internationalen Leitlinien zum Einsatz von TNF-alpha-Blockern bei der Therapie der ankylosierenden Spondylitis ist ein vorhergehender Behandlungsversuch mit Methotrexat keine Voraussetzung (wir haben im TNF-Ticker ausführlich darüber berichtet und diese Leitlinien im vollen Umfang referiert).

 

Ebenso gibt es keine entsprechende Einschränkung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen, was auch unsinnig wäre, da Methotrexat für die Therapie der ankylosierenden Spondylitis überhaupt nicht zugelassen ist.

 

Bei einer peripheren Gelenkbeteiligung sollte vor dem Einsatz von TNF-alpha-Blockern ein adäquater Therapieversuch mit Sulfasalazin unternommen worden sein, d.h. eine Behandlung mit dieser Substanz über einen ausreichend langen Zeitraum und in ausreichend hoher Dosierung. Wenn eine Sulfasalazin-Therapie wegen Nebenwirkungen beendet werden musste, gilt diese Bedingung natürlich auch als erfüllt.

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