Ich habe seit 11 Jahren eine Psoriasisarthritis und nehme seit 1993 MTX als Basismedikament (derzeit 20 mg wöchentlich), eine Studie mit Remicade mußte ich leider abbrechen, da die Wirksamkeit nachgelassen hat. Nun habe ich seit 3 Wochen eine Therapie mit Enbrel begonnen, die sehr gute Wirkung zeigt. Zur Zeit befinde ich mich in einer Rehaklinik, in der zu einer Behandlung mit Enbrel noch keine Erfahrung vorliegt.
Nun zu meinen Fragen: Kann nach einer weiteren Besserung MTX abgesetzt werden ? Wenn ja, was ist dann mit der Haut?
Enbrel kann bei der Behandlung der Psoriasisarthritis sowohl als einziges langwirksames antirheumatisches Medikament („Monotherapie“) als auch in Kombination mit Methotrexat („Kombinationstherapie“) eingesetzt werden. Für welche der beiden Behandlungsformen man sich entscheidet, hängt von den jeweiligen Umständen im individuellen Einzelfall ab.
Wird eine Kombinationstherapie deshalb durchgeführt, weil anfangs mit Methotrexat behandelt wurde und dann Enbrel später zusätzlich wegen eines Wirkungsverlustes oder unzureichender Wirksamkeit von Methotrexat hinzugegeben wurde, quasi „draufgesattelt wurde“ („add-on-Therapie“), kann man im weiteren Verlauf darüber nachdenken, ob überhaupt eine Kombinationstherapie notwendig ist.
Dazu sollte allerdings zunächst unter der Kombinationsbehandlung eine stabile Remission eingetreten sein. Sie haben Ihren eDAS-Wert mit 2.9 angegeben (zum eDAS: rheuma-online.de/online-monitoring/). Dies entspricht einer relativ niedrigen Krankheitsaktivität, allerdings befindet man sich mit einem solchen Wert noch nicht im ganz „tiefgrünen Bereich“, der unterhalb von 2.6 beginnt. Außerdem muß man im Fall der Psoriasisarthritis einschränkend hinzufügen, dass der eDAS genauso wie der Original-DAS bei der Psoriasisarthritis nur bedingt aussagekräftig ist, da er die Fingerendgelenke nicht mitberücksichtigt, die ja bei der Psoriasisarthritis eine wichtige Rolle spielen können, und eine abgesicherte Gültigkeit nur für die chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis besitzt. Andererseits verwende ich selber in der Praxis den DAS auch für die Beurteilung der Krankheitsaktivität bei der Psoriasisarthritis, da er zumindest im Hinblick auf die Erfassung einer hohen Krankheitsaktivität durchaus sehr aussagekräftig ist, d.h. bei hohen eDAS-Werten weiß man auch bei der Psoriasisarthritis, dass die Erkrankung nicht ausreichend durch die Behandlung kontrolliert ist.
Im Fall einer stabilen Remission (keine Krankheitsaktivität oder nur geringe Krankheitsaktivität, bei der cP z.B. eDAS-Werte kleiner 2,6) kann versucht werden, die Methotrexat-Dosis vorsichtig zu reduzieren. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass die niedrige Krankheitsaktivität nicht auch auf eine gleichzeitig noch laufende Cortisontherapie zurückzuführen ist.
Wenn man darangeht, Methotrexat abzusetzen, sollte man in dieser Situation auf keinen Fall den Fehler machen, Mtx sofort komplett abzusetzen, wenn dazu keine zwingenden Gründe vorliegen (z.B. Nebenwirkungen oder starke Unverträglichkeit). Ich selber reduziere Mtx in Schritten, z.B. ausgehend von der üblichen Dosis von 15 mg pro Woche zunächst auf 12,5 mg oder 10 mg pro Woche (hängt von der individuellen Situation ab, z.B. auch Ausmaß der Remission, Krankheitsaktivität vor Beginn der Kombinationstherapie / vor Beginn der Enbrel-Behandlung, Erosivität, d.h. Ausmaß und Umfang bereits eingetretener Röntgenweränderungen, Körpergewicht etc.), und beobachte den weiteren Krankheits- und Behandlungsverlauf unter dieser reduzierten Dosis über etwa 3 Monate.
Bleibt über diese Zeit die Lage stabil, d.h. kommt es zu keiner erneuten Zunahme der Krankheitsaktivität, kann Mtx im nächsten Schritt auf 10 mg (von vorher 12,5 mg) oder 7,5 mg (von vorher 10 mg) pro Woche reduziert werden.
Der nächste Schritt wäre die Reduktion auf 7,5 bzw. 5 mg Mtx pro Woche. Bei 5 mg schließe ich dann oft einen weiteren Schritt von 2,5 mg nicht mehr an; auch dies ist aber sehr vom Einzelfall abhängig.
Zur Haut:
Enbrel wirkt nicht nur auf die Manifestationen der Psoriasis an den Gelenken, d.h. auf die Psoriasis-Arthritis, sondern auch auf die Hautmanifestationen. Allerdings ist das Ansprechen von Hautpsoriasis und Gelenkmanifestationen nicht strikt parallel, d.h. es gibt Patienten, bei denen Enbrel sehr gut auf die Arthritis wirkt, weniger gut hingegen auf die Haut, bei anderen kommt es zu excellenten Ergebnissen hinsichtlich der Haut, aber zu keiner kompletten Remission der Arthritis.
Hinsichtlich der Hautmanifestationen gilt deshalb im Prinzip dasselbe, was ich oben für die Gelenk- und ggf. Wirbelsäulenbeteiligung dargestellt habe, d.h. kommt es unter der Reduktion der Methotrexatdosis zu einer deutlichen Verschlechterung der Haut-Psoriasis, kann dies ein Argument sein, die Kombination fortzusetzen, wobei dabei unter Umständen niedrigere Mtx-Dosierungen ausreichen als bei einer Mtx-Monotherapie.