Ich wurde vor 2 Jahren an einem Borderlinetumor des Ovars operiert (Hysterektomie, Ovarektomie, Entfernung des grossen Netzes und der paraaortalen und parailiacalen Lymphknoten). Tumorstadium T1a N0 M0. Seitdem gehe ich regelmässig zur Tumornachsorge, und bisher ist auch kein Rezidiv oder gar eine Metastase entdeckt worden. Meine Rheumatologin wußte nicht, ob sie mir einen TNF-alpha-Blocker verschreiben kann, da sie meinte, es gäbe noch keine Studien dazu für zuvor an Tumoren erkrankte Patienten.
Haben Sie Informationen dazu?
Ich nehme z.Zt noch 30 mg Cortison (Decortin), 2,5 g Azulfidine RA und seit neustem MTX 15mg s.c.. Darunter ist die Erkrankung halbwegs, aber nicht gut kontrolliert (eDAS-Wert von 4.6).
Wäre ein TNF-alpha-Blocker sinnvoller mit meiner Vorgeschichte? Ist MTX denn nicht auch ein Risiko für mich?
Ich wäre Ihnen sehr dankbar, wenn Sie mir diese Frage beantworten könnten.
Noch eine Frage: wie relevant ist die Errechnung der Krankheitsaktivität unter der o.g. Medikation? Mit der Menge an Cortison geht es mir relativ gut, aber ohne könnte ich die betroffenen Gelenke gar nicht zählen und mich auch nicht mehr bewegen. Also wie aktiv ist denn dann die Krankheit wirklich?
In der Tat gibt es keine sicheren Daten aus klinischen Studien zu der Frage, ob TNF-alpha-Blocker nach einer erfolgreich behandelten Tumorerkrankung eingesetzt werden dürfen.
Relativ gute Erkenntnisse gibt es mittlerweile zu der Frage eines allgemeinen Tumor-Risikos unter einer Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen. Danach ist, in Abhängigkeit von der Substanz, mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von sogenannten Non-Hodgkin-Lymphomen zu rechnen (eine spezielle Form von Lymphdrüsenkrebs). Dieses Risiko ist gegenüber dem Risiko in der gesunden Allgemeinbevölkerung erhöht. Andererseits weiß man, dass die chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis selber mit einem erhöhten Risiko für solchen malignen Lymphome einhergeht, so dass derzeit noch nicht entschieden ist, ob das unter der TNF-alpha-blockierenden Therapie beobachtete erhöhte Lymphom-Risiko durch die Therapie bedingt ist oder dadurch zu erklären ist, dass mit diesen Substanzen in erster Linie Patienten mit schweren und hochaktiven Verläufen einer rheumatoiden Arthritis behandelt werden, für die allein schon auf Grund ihrer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für das Auftreten solcher Lymphome besteht. Vermutlich aus Produkthaftungsgründen und der US-amerikanischen Rechtsprechung hat sich jedenfalls der pharmazeutische Hersteller von Infliximab (Remicade) dazu entschieden, einen entsprechenden Warnhinweis in den Beipackzettel aufzunehmen.
Weiterhin ist relativ gut gesichert, dass die Therapie mit TNF-alpha-Blockern nicht mit einer erhöhten Rate von sogenannten soliden Tumoren einhergeht, d.h. solchen Tumoren wie Brustkrebs, Darmkrebs, Lungenkrebs etc.. In diese Kategorie fiele auch der von Ihnen genannte Ovarial-Tumor.
Unklar ist jedoch, ob diese Erkenntnisse auf Patienten übertragen werden können, bei denen ein Tumor erfolgreich behandelt wurde und wo ein - wenn möglicherweise auch sehr kleines - Risiko eines Rezidivs bereits schon ohne eine antirheumatische Therapie besteht. Dies gilt im übrigen, wie Sie zu recht feststellen, im Prinzip für jede immunsuppressive Therapie und damit auch für eine solche Substanz wie Methotrexat (und auch für Cortison, speziell auch in höheren Dosierungen).
Wir haben die Frage, ob man Patienten nach einem erfolgreich behandelten Tumor mit einem TNF-alpha-Blocker behandeln darf, in unserem wissenschaftlichen Beirat des TNF-alpha-Informationszentrums intensiv diskutiert und haben uns gegenwärtig auf folgende Empfehlung verständigt:
Danach sollten bei solchen Patienten TNF-alpha-Blocker nur nach sehr sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden, d.h. nach sehr intensivem Nachdenken über therapeutische Alternativen und unter genauer Abwägung der Argumente für und gegen eine solche Therapie im individuellen Einzelfall. Dazu gehören auch solche Gesichtspunkte wie die aktuelle Krankheitsaktivität, der bisherige Krankheits- und Behandlungsverlauf, die Prognose der Erkrankung (z.B. in der Vergangenheit hohe oder niedrige Krankheitsaktivität, rasches oder nur langsames Fortschreiten der Röntgenprogression, d.h. der im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstörung, gutes oder schlechtes Ansprechen auf die bisherige Therapie, der Steroidbedarf, d.h. die notwendige Cortisondosis, auch im Krankheitsverlauf), die funktionelle Einschränkung, Alter des Patienten, Begleiterkrankungen und Begleitmedikation etc. Die Indikation für die TNF-alpha-blockierende Therapie sollte in jedem Fall von einem internistischen Rheumatologen gestellt werden, der eine entsprechende Erfahrung mit dem Einsatz solcher Medikamente besitzt. Nach Möglichkeit sollte die Therapie auch mit dem behandelnden / vorbehandelnden Onkologen (Krebsspezialisten) abgestimmt werden bzw. sollte diese Therapie von ihm „abgesegnet“ werden.
Liegt eine Erkrankung vor, die unter Ausschöpfung der konventionellen Behandlungsmethoden nicht oder nicht unzureichend kontrolliert werden kann, sollte man TNF-alpha-Blocker einsetzen, wenn sich die Indikation auch ohne die vorbestehende Tumorerkrankung ergeben hätte.
Zum zweiten Teil der Frage:
Aus meiner Sicht ist eine rheumatoide Arthritis dann ausreichend kontrolliert, wenn sich die DAS-Werte im grünen Bereich bewegen, d.h. Werte unter 3.2 aufweisen. Dabei ist es wichtig, dass man diese Werte nicht dadurch erzielt, dass man so hohe Mengen Cortison gibt, die auf Dauer zu Nebenwirkungen führen. Persönlich halte ich Cortison-Dosen jenseite von 5 mg Predinsolon-Äquivalent (z.B. Decortin, Decortin H) für problematisch.
Wenn unter einer Therapie von täglich 30 mg Prednisolon der DAS-Wert bei 4.6 liegt, kann man in keinem Fall von einer ausreichenden Krankheitskontrolle sprechen.
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