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Fragen und Antworten

Eine Frage von B. K. :

Ich soll wegen einer cP-artigen Psoriasis-Arthritis Quensyl einnehmen. Nach Lesen des Beipackzettels bin ich mir nicht sicher, ob ich danach nicht noch kranker bin als vorher. Die genannten Nebenwirkungen hören sich ja schlimm an. Welche Erfahrungen gibt es zu Quensyl?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Malaria-Mittel: Chloroquin (z.B. Resochin) und Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl)

Die Malaria-Mittel Resochin und Quensyl gehören in die Gruppe der langwirksamen Antirheumatika. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Wirkungen und Nebenwirkungen nicht wesentlich. Auch in ihrer chemischen Zusammensetzung sind sie sehr ähnlich. Der Inhaltsstoff von Resochin ist Chloroquin, der von Quensyl ist Hydroxychloroquin.

Wirkungsweise

Die genaue Wirkung der Malariamittel bei der Therapie entzündlich-rheumatischer und immunologischer Systemerkrankungen ist nicht bekannt. Was man vom Ergebnis her weiss, ist, dass sie eine immunmodulierende Wirkung haben, d.h. das Immunsystem günstig beeinflussen, und damit positiv in den Krankheitsprozess eingreifen.

Bei der Behandlung von chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen bilden sich im Verlauf einer Therapie mit Malariamitteln die Schmerzen, Schwellungen und die Morgensteifigkeit zurück und es kommt zu einer resultierenden Verbesserung eventuell eingetretener Bewegungseinschränkungen und der funktionellen Kapazität. Bei effektiver Wirkung normalisieren sich die Blutwerte, insbesondere die Blutsenkung (BSG) und / oder das c-reaktive Protein (CRP).

Bei der Behandlung von Autoimmunerkrankungen wie Kollagenosen oder Lupus (SLE) kommt es neben einer Rückbildung der Symptome zu einer positiven Auswirkung auf die im Blut messbaren Autoimmunphänomene, so bilden sich im günstigsten Falle unter einer Behandlung mit Malariamitteln solche Laborwerte wie antinukleäre Antikörper (ANA) oder extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) vollständig zurück.

Anwendung

Malariamittel werden in der Rheumatologie und klinischen Immunologie vorzugsweise bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis und von Kollagenosen einschließlich systemischem Lupus erythematodes (SLE) eingesetzt. Ich persönlich habe außerdem gute Erfahrungen mit dem Einsatz bei einer aktivierten Polyarthrose. Diese Therapie ist allerdings nicht allgemein etabliert.

Ein weiteres Einsatzgebiet von Malariamitteln sind andere Arthritiden (entzündliche Gelenkerkrankungen) und Autoimmunerkrankungen. Oft gut wirksam sind diese Substanzen beispielsweise bei einer Gelenkbeteiligung und / oder Muskelbeteiligung im Rahmen einer Autoimmunthyreopathie (Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, z.B. à Hashimoto-Thyreoiditis). Häufig gehen Autoimmunthyreopathien wie die Hashimoto-Thyreoiditis auch mit einer ausgeprägten Allgemeinsymptomatik wie allgemeinem Unwohlsein, Krankheitsgefühl, fast grippeartigen Symptomen und teilweise auch schneller Ermüdung bis hin zu einer ganz ausgeprägten Erschöpfung einher. Bei vielen Patienten wirkt sich eine Therapie mit Malariamitteln auch auf diese Symptome sehr günstig aus.

Eine ebenfalls allgemein nicht etablierte Verwendung ist der Einsatz von Malariamitteln zur Immunmodulation im Zusammenhang mit chronischen Infektionen, speziell mit sogenannten lymphotropen Viren, d.h. Viren wie Ebstein-Barr-Virus (EBV) oder Humanes-Herpes-Virus 6 (HHV-6). Solche lymphotropen Viren infizieren Zellen des Immunsystems und führen im Fall von EBV oder HHV-6 vor allem zu einer Schwächung des B-Zell-abhängigen Immunsystems (die B-Zellen gehören zu den Lymphozyten und sind neben den sogenannten T-Zellen ein wichtiger Bestandteil der zellulären Immunabwehr). Oft gehen diese Infektionen mit einer ausgeprägten Erschöpfungssymptomatik bis hin zu einem chronischen Müdigkeitssyndrom (CMS, „chronic fatigue syndrom“, CFS) einher, aber auch mit fast fibromyalgieartigen Muskel- und Gelenkschmerzen oder auch grippeartigen Symptomen, die auf eine Therapie mit beispielsweise Chloroquin (z.B. Resochin) häufig sehr gut ansprechen.

In Einzelfällen werden Malariamittel weiterhin in Kombination mit unterschiedlichen Antibiotika auch bei Fällen von chronischer Lyme-Borreliose eingesetzt, bei denen die traditionellen antibiotischen Therapieschemata nicht zu einem ausreichenden Behandlungserfolg geführt haben.

In der Kinderrheumatologie gehören die Malariamittel zu den langwirksamen antirheumatischen Substanzen, die bei der Behandlung der juvenilen chronischen Arthritis (JCA) zur Anwendung kommen.

Chronische Polyarthritis / rheumatoide Arthritis

Bei der chronischen Polyarthritis kann eine Behandlung mit Resochin oder Quensyl im Anfangsstadium der Erkrankung und / oder bei milden Verlaufsformen erwogen werden. Beide Präparate haben keine sehr starke Wirkung. Deshalb sind sie als alleinige Therapie auch nicht bei der Behandlung von schwereren Erkrankungen sinnvoll oder bei Erkrankungen, bei denen von Anfang an mit einer eher ungünstigen Prognose zu rechnen ist (z.B. bereits vorliegende Knochenveränderungen im Sinne von Erosionen / Usuren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung, hohe Einschränkung der Funktionskapazität oder sehr hohe Rheumafaktorwerte im Blut usw.).

Kombinationstherapie

Einen speziellen Stellenwert haben die Malariamittel als Kombinationspartner von anderen langwirksamen Antirheumatika, vor allem von Methotrexat (Mtx, z.B. Lantarel). Sie werden dann eingesetzt, wenn es unter einer Behandlung mit Methotrexat zwar zu einer gewissen Besserung gekommen ist („partielle Remission“), das Therapieergebnis insgesamt aber noch nicht befriedigend ist.

Eine mögliche Kombination ist in einem solchen Fall die Zweierkombination Methotrexat + Chloroquin oder Hydroxychloroquin. In vielen Fällen kommt es darunter zu der gewünschten vollständigen Remission. Allerdings sprechen die Ergebnisse von klinischen Studien dafür, bei einem unzureichenden Ansprechen von Methotrexat besser auf eine Dreierkombination aus Methotrexat (z.B. Lantarel), Sulfasalazin (z.B. Sulfasalazin medac) plus Chloroquin (z.B. Resochin) oder Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl) überzugehen. Diese Kombination ist in ihrer Wirksamkeit durch klinische Studien sehr gut belegt. Interessanterweise ist dabei die Verträglichkeit trotz der vielen einzunehmenden Medikamente sehr gut und nicht schlechter als diejenige einer alleinigen Therapie mit Methotrexat.

Die Malariamittel können auch mit anderen langwirksamen Antirheumatika kombiniert werden, so sind Versuche u.a. in der Kombination mit intramuskulär gespritzten Goldpräparaten (Tauredon), mit Azathioprin (z.B. Imurek) oder Ciclosporin (Sandimmun) gemacht worden. Die entsprechenden Studienergebnisse sind aber uneinheitlich und insgesamt nicht so überzeugend wie die Ergebnisse für die oben genannte Dreierkombination.

Kollagenosen und systemischer Lupus erythematodes (SLE, Lupus)

Bei Kollagenosen und systemischem Lupus erythematodes (SLE, Lupus) werden die Malariamittel ebenfalls bei milden Verläufen eingesetzt. Die Dosis ist dabei oft höher. Während man bei der Therapie einer chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis in der Regel mit 250 mg Chloroquin (entsprechend Resochin 250 mg 1x1) oder 400 mg Hydroxychloroquin (entsprechend Quensyl 200 mg 2x1) behandelt, werden bei der Behandlung von Lupus z.T. auch höhere Dosierungen (z.B. 600 mg) verwendet, insbesondere auch bei Therapieeinleitung.

Kutaner Lupus erythematodes

Ein spezielles Einsatzgebiet von Malariamitteln ist die Behandlung von Hautbeteiligungen bei Kollagenosen oder insbesondere bei Lupus (sogenannter kutaner Lupus erythematodes; kutis = Haut). Die Malariamittel sind dabei in der Regel sehr gut wirksam.

Wirkungseintritt

Malariamittel gehören in die Gruppe der langwirksamen Antirheumatika und wirken damit nicht sofort. Umgekehrt hält ihre Wirkung auch an, wenn man die Therapie beendet.

Ein Effekt ist in der Regel frühestens nach 6 Wochen zu erwarten; oft sogar noch später. Wenn allerdings nach 3 Monaten Therapie noch keine Wirkung zu beobachten ist, sollte die Behandlung wegen Unwirksamkeit abgebrochen werden. Andererseits kann sich die Wirkung vom 3. bis 6. Monat noch steigern, d.h. wenn nach 3 Monaten eine Wirkung eingetreten ist, kann diese in den nächsten Wochen und Monaten noch zunehmen.

Verträglichkeit und mögliche Nebenwirkungen

Die Verträglichkeit von beiden Substanzen ist normalerweise gut. Schwere Unverträglichkeitsreaktionen oder auch gefährliche Nebenwirkungen sind sehr selten.

Einige Patienten werden nach der Einnahme müde und u.U. sogar etwas benommen; sie sollten das Präparat abends vor dem Schlafengehen einnehmen. Bei manchen Patienten führen die Malariamittel zu dem umgekehrten Effekt, bis hin zu einer deutlichen Verringerung des Schlafbedürfnisses (ohne dass man sich am nächsten Morgen unausgeschlafen fühlt) oder sogar zu regelrechter Schlaflosigkeit. In diesem Fall sollte die Medikation morgens eingenommen werden. Manchmal ist diese Nebenwirkung so ausgeprägt, dass die Dosis halbiert werden muss oder die Behandlung deswegen sogar beendet werden muss.

Weitere, gelegentlich auftretende Nebenwirkungen umfassen andere zentralnervöse Symptome wie eine innere Unruhe oder auch Denkstörungen und Konzentrationsstörungen bis hin zu Verwirrtheitszuständen (alles sehr selten). Manchmal kommt es zu Kopfschmerzen. In sehr seltenen Einzelfällen wurden auch „periphere“ neurologische Symptome wie eine Art Kribbeln, Ameisenlaufen oder auch abgeschwächte Berührungsempfindlichkeit („Paraesthesien“) beschrieben.

Etwas häufiger sind Beschwerden im Bereich des Magen- und Darmtraktes. Die Malariamittel „schlagen nicht auf den Magen“ oder auf den Darm im Sinne einer Auslösung von Magengeschwüren oder Darmbluten. Bei empfindlichen Patienten kommt es aber zu einem Schweregefühl im Bauch, so als ob Pflastersteine darin lägen; z.T. werden auch Magenbeschwerden angegeben. Häufiger sind Blähungen. Seltener ist eine Appetitlosigkeit, noch seltener eine regelrechte Übelkeit. Selten sind auch Brechreiz oder gar Erbrechen. Ebenfalls selten treten Durchfälle auf. Etwas häufiger berichten Patienten unter einer Behandlung mit Malariamitteln, dass sie ungewollt Gewicht abnehmen. Meistens wird dies jedoch nicht als unerwünschte Nebenwirkung betrachtet, sondern sogar eher als unbeabsichtiger, aber durchaus positiver Nebeneffekt der Therapie aufgefasst.

Manchmal kommt es zu Kreislaufreaktionen, die aber üblicherweise harmlos sind (z.B. Blutdruckabfall).

In der Anfangsphase der Behandlung kann es zu sogenannten Akkomodationsstörungen kommen, d.h. einer veränderten Anpassung des Auges beim Umstellen vom Sehen in der Ferne auf das Nahsehen oder umgekehrt. Auch berichten einige Patienten in den ersten Tagen oder in den ersten 2-3 Wochen über Doppelbilder oder auch in der Dämmerung über Höfe um Lichter. Diese Erscheinungen sollten nach 2-3 Wochen verschwunden sein. Wenn sie über diesen Zeitraum hin anhalten, führt dies in der Regel dazu, dass die Behandlung beendet und eine andere langwirksame Substanz eingesetzt werden muss.

Malariamittel können bei empfindlichen Patienten (z.B. Rothaarige, „heller Typ“) zu einer verstärkten Empfindlichkeit der Haut gegenüber Sonneneinstrahlung und UV-Licht führen (erhöhtes Sonnenbrandrisiko; Auftreten von Hautausschlag u.ä., „Photosensibilisierung“). Unter einer Therapie mit Malariamitteln sollte daher eine zu intensive Sonnenbelastung / UV-Belastung vermieden werden (ggf. entsprechende Sonnenschutzmittel verwenden; Kappe mit großem Schirm für das Gesicht; Sonnenschirm etc.). Ebenfalls sollte man auf den Besuch von Sonnenstudios / auf die Sonnenbank verzichten. Bei Patienten, bei denen sich eine intensive Sonnenexposition nicht vermeiden lässt, z.B. beim Skilaufen über Ostern im Hochgebirge, Gletscherwanderungen im Hochsommer, Urlaub in Süditalien oder Südspanien im Hochsommer etc., bespreche ich mit ihnen, dass sie mit der Einnahme von Resochin oder Quensyl je nach Lage der Dinge ein bis zwei Wochen vor dem geplanten Urlaub und über die Dauer des Urlaubs pausieren. Da die Malariamittel eine Langzeitwirkung haben, lässt sich dies in der Regel vertreten. Nach dem Urlaub wird die Therapie dann wieder unverändert fortgesetzt.

Eine Anmerkung: Patienten mit Kollagenosen oder Lupus sollten eine zu starke Sonnenexposition / UV-Belastung unbedingt vermeiden, da es dadurch zum Auslösen von Schüben kommen kann. Die oben genannten Urlaubsziele sind für sie deshalb aus medizinischer Sicht „kontraindiziert“, d.h. es ist dringend davon abzuraten.

Weitere, allerdings seltene mögliche Nebenwirkungen an der Haut sind Juckreiz und Hautausschläge, auch unabhängig von Sonne oder UV-Licht. In Einzelfällen entwickeln sich Pigmentstörungen an der Haut und / oder den Haaren, die sich in der Regel nach Absetzen der Therapie mit der Zeit wieder zurückbilden.

Nebenwirkungen am Auge: Ablagerungen in der Hornhaut und Retinopathie

Eine seltene, aber wichtige mögliche Nebenwirkung der Malariamittel ist eine Ablagerung in der Hornhaut der Augen und eine Schädigung der Netzhaut. Das entsprechende Risiko hängt in erster Linie von der Menge der verabreichten Substanz ab, d.h. von der Therapiedauer und der Dosis. Da es allerdings Patienten gibt, die Resochin oder Quensyl über viele Jahre hin völlig ohne Probleme und ohne das Auftreten dieser Nebenwirkung einnehmen, müssen noch andere, sogenannnte individuelle Faktoren hinzukommen, z.B. eine möglicherweise genetisch bedingte unterschiedliche Empfindlichkeit / Empfänglichkeit für diese Reaktion. Die Ablagerungen in der Hornhaut bilden sich nach Absetzen des Präparats wieder vollständig zurück und hinterlassen keine andauernden Schäden.

In der Regel tritt die ernstzunehmende Retinopathie erst im längeren Verlauf der Behandlung auf, praktisch nie innerhalb der ersten Wochen. Zugleich ist sie auch im weiteren Verlauf extrem selten. Eine auf dem amerikanischen Rheumatologenkongress (ACR) 1999 in Washington vorgestellte sehr umfangreiche Studie beziffert das entsprechende Risiko auf 1:10.000, d.h. es kommt zu dieser Nebenwirkung bei einem Patienten von 10.000, die mit Malariamitteln in der Dosierung für die chronische Polyarthritis behandelt werden. Bei Lupus oder Kollagenosen, bei denen mit bis zu der doppelten Dosis behandelt wird, ist das Risiko etwas höher (genaue Zahlen aus vergleichbar großen Kollektiven sind mir dazu allerdings nicht bekannt).

Die bei der Retinopathie aufgetretenen Schäden können auch nach Absetzen der Therapie bestehen bleiben, vor allem, wenn die Therapie nicht rechtzeitig abgebrochen wird (man nennt das irreversible Schäden). Ein Frühsymptom der Retinopathie ist oft eine Abschwächung der Rot-Grün-Unterscheidung oder eine Beeinträchtigung des Farbensehens. Ansonsten kann sie in frühen Fällen nur durch eine augenärztliche Untersuchung festgestellt werden. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Abschwächung der Sehkraft und / oder des Gesichtsfeldes.

Augenärztliche Kontrollen

Um das Risiko von irreversiblen Schäden von Malariamitteln am Auge so weit wie möglich zu minimieren, werden in Deutschland bei einer Therapie von entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen mit Malariamitteln augenärztliche Kontrollen im Abstand von anfangs 3 Monaten empfohlen. Damit man den Ausgangsbefund vor Aufnahme der Therapie kennt, ist eine augenärztliche Untersuchung vor Beginn der Behandlung sinnvoll.

Sonstige mögliche Nebenwirkungen

Im Beipackzettel und den übrigen Arzneimittelinformationen sind (wie üblich) eine Reihe von seltenen Nebenwirkungen aufgelistet, die aber in der täglichen Praxis keine Rolle spielen. Um eine Abschätzung ihrer Bedeutung zu geben, sollen sie kurz kommentiert werden. So habe ich selber bei meinen Patienten in über 20 Jahren Therapieerfahrung mit Malariamitteln bei der Behandlung von rheumatischen und immunologischen Erkrankungen gefährliche Blutbildveränderungen wie die aufgeführte Agranulozytose (vollständiger Verlust der Bildung von weißen Blutkörperchen) oder Panzytopenie (vollständiger Verlust der Blutbildung) noch nie gesehen. Selten traten Verminderungen bei der Zahl der Blutplättchen auf (Thrombopenie), die sich nach Absetzen des Medikaments rasch wieder normalisierten. Einmal kam es zu einem epileptischen Anfall bei einem Patienten, der zuvor noch nie mit Epilepsie zu tun hatte. Allerdings gab es weitere Begleitumstände, die so einen Anfall auslösen können (erheblicher Alkoholkonsum, wenig Nachtschlaf und Stress). In wenigen Einzelfällen berichteten Patienten von Ohrgeräuschen („Tinnitus“). In einem einzigen Fall kam es zu einer Hörschädigung, die glücklicherweise früh diagnostiziert wurde und sich damit in Grenzen halten ließ. Bei Langzeitanwendung mit hoher Dosierung werden als mögliches Risiko EKG-Veränderungen und eine sogenannte Kardiomyopathie angegeben (Schwächung des Herzmuskels). Dies habe ich selber glücklicherweise bei meinen Patienten noch nie beobachtet. Am Skelettmuskel soll es zu einer Verminderung der Kontraktilität sowie einer Abnahme der Muskelmasse (Atrophie) kommen können; diese bildet sich nach Absetzen wieder zurück. Auf der anderen Seite werden die Malariamittel mit gutem Erfolg bei Muskelentzündungen („Myositiden“) u.a. im Zusammenhang mit Kollagenosen eingesetzt.

Einnahmehinweis

Durch die gleichzeitige Einnahme von Medikameten, die die Magensäure binden sollen („Antazida“) wie Sucralfat, Maaloxan etc. kann die Aufnahme von Resochin oder Quensyl verringert werden. Es sollte deshalb ein Abstand von etwa 4 Stunden zwischen der Einnahme von Antacida und von Resochin bzw. Quensyl eingehalten werden.

Sicherheitsmonitoring und Therpieüberwachung

Malariamittel führen nur in extrem seltenen Fällen zu Veränderungen des Blutbildes, der Leberwerte oder der Nierenwerte. Zur Therapiesicherheit sind aber ebenso wie bei den anderen langwirksamen Antirheumatika auch unter einer Behandlung mit Chloroquin (z.B. Resochin) oder Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl) regelmäßige Kontrollen unter Einschluß von Blutuntersuchungen (großes Blutbild einschließlich Differentialblutbild und Thrombozyten = Blutplättchen), Leberwerten (GOT und/oder GPT, ggf. yGT, aP), Nierenwerten (Kreatinin) sowie Urinstatus und Urinsediment notwendig.

Die Kontrollintervalle hängen in erster Linie von der Therapiedauer ab, weiterhin von den Ausgangsbefunden, der Krankheitsaktivität und der Krankheitsschwere, dem Alter sowie möglichen Begleiterkrankungen neben der rheumatischen Grunderkrankung.

Therapie-Monitoring: Überprüfung der Wirksamkeit

Wie bei jeder anderen langwirksamen antirheumatischen Therapie sollte in regelmäßigen Abständen eine Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung mit Resochin oder Quensyl erfolgen. Diese Wirksamkeitsüberprüfung sollte optimalerweise von einem internistischen Rheumatologen vorgenommen werden, der zur Wirksamkeitsbeurteilung bei der Therapie einer chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis beispielsweise u.a. folgende Kriterien heranzieht:

· Schmerz (z.B. über eine -à numerische Ratingskala mit Bewertung des Schmerzes zwischen 0-10; = 0 kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz; alternativ ist auch der Einsatz einer -à visuellen Analogskala möglich)

· Krankheitsaktivität global aus der Sicht des Patienten (z.B. ebenfalls auf einer Analogskala von 0-10)

· Zahl schmerzender Gelenke (Gelenkstatus)

· Zahl geschwollener Gelenke (Gelenkstatus)

· Morgensteifigkeit (Dauer in Minuten oder Stunden)

· Krankheitsaktivität global aus der Sicht des Arztes (z.B. auch über eine Analog-Skala)

· Systemische Krankheitsaktivität:

o Blutsenkung (BSG)

o C-reaktives Protein (CRP)

o Weitere Laborparameter wie Immunglobuline, Elektrophorese etc.

In der Rheumatologie gilt die systemische Krankheitsaktivität als kontrolliert, wenn folgende Werte erreicht sind:

o CRP < 0.5 mg/dl oder < 5.0 mg/l (Achtung: es gibt auch Tests, bei denen andere Normalwerte gelten!)

o BSG < 20 mm/h bei Männern (erster Wert der Blutsenkung)

o BSG < 30 mm/h bei Frauen (erster Wert der Blutsenkung)

· Funktionskapazität (Fehlen oder Vorhandensein sowie Ausmaß einer Behinderung, z.B. Steinbrocker-Index, FFbH = Funktionsfragebogen Hannover oder HAQ = Health Assessment Questionnaire)

In klinischen Studien wird heute üblicherweise die sogenannte ACR-20-Response, ACR-50-Response und ACR-70-Response, neuerdings sogar schon die ACR-90-Response bestimmt oder eine Veränderung im DAS gemessen (Disease Activity Score = Messinstrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität). Insbesondere der DAS wird zunehmend auch in der täglichen rheumatologischen Routine eingesetzt. online kann er bei rheuma-online im Rahmen des OMORA-Programms bestimmt werden (http://rheuma-online.de/online-monitoring/).

Früher war man dabei mit teilweisen Verbesserungen schon zufrieden („partielle Remission“). Ein wesentliches Merkmal der modernen Rheumatologie zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist ihr wachsender Anspruch, nicht mehr nur die Krankheit zu bremsen, sondern sie zu stoppen und im optimalen Fall auch langfristig kontrollieren zu wollen. Das neue therapeutische Ziel in der Rheumatologie heißt damit komplette Remission, d.h. das Fehlen von Symptomen, Krankheitszeichen und Entzündungswerten im Blut.

Leider gelingt es heute noch nicht bei allen Patienten, dieses Ziel zu erreichen, als Vorgabe sollte es aber schon heute Maßstab des Handelns und der therapeutischen Entscheidungen sein.

Gegenanzeigen („Kontraindikationen“)

Malariamittel dürfen verständlicherweise nicht gegeben werden, wenn es in der Folge einer vorausgegangenen Therapie zu einer Schädigung der Netzhaut (Retinopathie) gekommen ist. Außerdem sollte ihr Einsatz bei vorbestehenden Retinopathien aus anderen Gründen nur mit allergrößter Zurückhaltung und unbedingt in Absprache und enger Rückkopplung mit dem Augenarzt erfolgen. Dies gilt auch bei vorbestehenden Gesichtsfeldeinschränkungen.

Bei bestimmenten Erkrankungen des sogenannten blutbildenden Systems (Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel mit hämolytischer Anämie (sogenannter Favismus) dürfen Malariamittel ebenfalls nicht eingesetzt werden, weiterhin bestehen Gegenanzeigen für eine einzelne, sehr seltene Muskelerkrankung (Myasthenia gravis). Bei Patienten, die auf chininhaltige Substanzen, speziell 4-Aminochinoline, überempfindlich sind, dürfen Malariamittel ebenfalls nicht gegeben werden.

Anwendungsbeschränkungen

Bei Patienten mit Schuppenflechte (Psoriasis) kann es bei einer Behandlung mit Malariamitteln zu einer Verschlechterung der Schuppenflechte kommen. Meistens hat die Therapie auf die Psoriasis allerdings keinen Einfluß. Manchmal sieht man umgekehrt sogar unter der Behandlung eine Verbesserung der Schuppenflechte.

Malariamittel können die sogenannte Krampfschwelle erhöhen, vor allem in höherer Dosierung. Deshalb ist bei Patienten mit Epilepsie besondere Vorsicht geboten und sehr abzuwägen, ob es keine therapeutischen Alternativen gibt. Dies gilt auch für Patienten mit SLE und zerebraler Beteiligung (bei der im übrigen eine alleinige Therapie mit Malariamitteln ohnehin nicht ausreichend ist).

Bei schweren Schädigungen von Leber und Niere sollten Malariamittel ebenfalls nur unter „strenger Indikationsstellung“ und mit größter Zurückhaltung eingesetzt werden. Dies gilt auch für eine sehr seltene Stoffwechselerkrankung (Porphyrie).

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Cortisonfreie Entzündungshemmer („normale Rheumamedikamente“, nicht-steroidale Antirheumatika)

Als langwirksame Antirheumatika wirken die Malariamittel zum einen nicht sofort, zum anderen unterdrücken sie auch im Verlauf und bei an sich guter Wirksamkeit die Symptome nicht immer und bei jedem Patienten an jedem Tag vollständig oder ausreichend. Sie müssen und können deshalb mit Medikamenten aus der Gruppe der symptomatisch wirkenden Antirheumatika, d.h. den cortisonfreien Entzündungshemmern („nicht-steroidale Antirheumatika“, NSA) zusammengegeben werden. Praktisch sieht das so aus, dass das entsprechende langwirksame Antirheumatikum (Resochin oder Quensyl) als Dauertherapie kontinuierlich gegeben wird, während die Einnahme des symptomatisch wirkenden Medikaments (z.B. Diclofenac) davon abhängig gemacht wird, ob es wegen der Symptome gebraucht wird oder ob man ggf. auch darauf verzichten kann. Ich bespreche mit meinen Patienten, dass sie es selber ausprobieren und entscheiden können, ob sie an einem jeweiligen Tag einen cortisonfreien Entzündungshemmer brauchen oder nicht oder ob sie von der vorgegebenen Dosierung in vollem Umfang Gebrauch machen oder die Dosis reduzieren, z.B. ob sie 3 x 50 mg Diclofenac benötigen, 2 x 50 mg Diclofenac oder auch nur 1 x 50 mg oder eben tageweise auch gar nichts einnehmen.

Cortison

Gerade zu Beginn der langwirksamen antirheumatischen Therapie ist die Krankheitsaktivität oft so hoch, dass eine symptomatische Behandlung mit cortisonfreien Entzündungshemmern zur Kontrolle der Symptome nicht ausreicht. In diesem Fall muss die Basismedikation mit Cortison kombiniert werden.

Im Fall der Malariamittel stellt sich die Situation im Vergleich zu anderen, stärkeren langwirksamen Antirheumatika wie Methotrexat allerdings etwas differenzierter dar. Wenn nämlich die Krankheitsaktivität so hoch ist, dass man ohne Cortison nicht auskommt, ist ein Präparat aus der Gruppe der Malariamittel in der Regel zu wenig wirksam und sollte dann in dieser Situation nicht als alleiniges Basismedikament eingesetzt werden.

Bei Kollagenose oder Lupus kann die Situation anders aussehen. Es ist bei diesen Krankheitsbildern je nach individueller Situation durchaus denkbar, dass auch bei anfangs höherer Krankheitsaktivität, aber z.B. fehlenden Organmanifestationen, Chloroquin oder Hydroxychloroquin zunächst als alleinige remissionsinduzierende Therapie eingesetzt werden, dann aber zusätzlich als Unterstützung Cortison dazugegeben wird. Im Verlauf wird dann mit der zunehmenden Wirkung von Resochin oder Quensyl das Cortison langsam und vorsichtig reduziert und ggf. ganz abgesetzt. Manchmal bleibt auch eine ganz kleine Menge Cortison im Sinne einer „low-dose-Therapie“ bestehen.

Andere langwirksame antirheumatische Substanzen

In einigen Arzneimittelinformationen steht noch die Bemerkung, dass Malariamittel nicht zusammen mit anderen Basismedikamenten gegeben werden sollte. Dies ist nicht mehr zeitgemäß. Chloroquin und Hydroxychloroquin sind im Gegenteil sehr gute Kombinationspartner für andere langwirksame Antirheumatika (vgl. den entsprechenden Abschnitt zur Kombinationstherapie).

Arzneimittel außerhalb der Rheumatherapie

Vorsicht ist geboten in Kombination mit Arzneimitteln und Stoffen, die die Leber schädigen können (z.B. auch Alkohol). Allerdings ist unter einer Therapie mit Malariamitteln kein striktes Alkoholverbot notwendig (vgl. dazu auch das Editorial in www.rheuma-online.de vom Februar 2002).

Chloroquin und Hydroxychloroquin sollten nicht zusammen mit sogenannten MAO-Hemmstoffen gegeben werden, das sind Medikamente, die in der Psychiatrie zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden. Das harnsäuresenkende Medikament Probenecid erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Hautsensibilisierung. Pyrimethamin (Daraprim), ein Mittel, das bei der Malariaprophylaxe verwendet wird, erhöht ebenfalls das Risiko von Hautreaktionen auf Chloroquin. Durch den Magensäureblocker Cimetidin (z.B. Tagamet), der allerdings kaum noch verschrieben wird, wird die Ausscheidung von Chloroquin vermindert. Durch Chloroquin wird der Blutspiegel von Digoxin (z.B. Novodigal) erhöht. Ggf. sind hier Spiegelbestimmungen des Digoxin-Spiegels sinnvoll, um das Risiko einer Überdosierung von Digoxin zu vermeiden. Die Aufnahme (Resorption) des Antibiotikums Ampicillin wird durch Chloroquin vermindert (muss bei der Dosierung ggf. berücksichtigt werden).

Malariamittel und Schwangerschaft

Nach dem Beipackzettel dürfen Chloroquin und Hydroxychloroquin bei Schwangerschaft nicht gegeben werden. Dies gilt aber bereits schon nicht mehr in dieser strikten Form für die Vorbeugung (Prophylaxe) und Behandlung der Malaria.

Nach derzeitiger rheumatologischer und klinisch-immunologischer Auffassung sind beide genannten Substanzen bei einer Schwangerschaft nicht strikt kontraindiziert. Nach Abwägung aller Umstände und je nach vorliegendem Krankheitsbild ist ein Einsatz bei Schwangerschaft denkbar und möglich. Die publizierte Literatur bezieht sich dabei überwiegend auf Hydroxychloroquin, da dies vor allem im angloamerikanischen Raum häufiger eingesetzt wird und damit international mit dieser Substanz umfangreichere Erfahrungen bestehen.

Die aktuelle Tendenz in der Literatur einschließlich einer großen Case-Control-Studie geht dahin, Hydroxychloroquin bei einer Schwangerschaft als ein sicheres Medikament zu bewerten, wobei einige Autoren die Vermeidung in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten empfehlen. Von Experten werden das Risiko eines Krankheitsschubes nach Absetzen der Therapie und die damit verbundenen erhöhten Risiken für Mutter und das werdende Kind als höher eingestuft als das mögliche Risiko des Medikaments für den Fetus (Laskin 2001).

Stillzeit

Nach dem Beipackzettel sind Malariamittel ebenfalls in der Stillzeit kontraindiziert. Die derzeitigen Expertenempfehlungen gehen allerdings im Gegensatz dazu dahin, eine Therapie mit Hydroxychloroquin auch während der Stillzeit und auch bei stillenden Müttern zuzulassen, da die Substanz nur zu einem sehr geringen Teil mit der Muttermilch ausgeschieden wird und die geschätzte Aufnahme durch das Kind bei lediglich 2% der mütterlichen Tagesdosis liegt (Laskin 2001).

Therapiedauer

Bei Arzneimittelinformationen und auch Beiträgen in Lehrbüchern einschließlich Patientenlehrbüchern findet man zur Behandlung mit Malaria-Mitteln immer den Hinweis, dass die Therapie bei einer kumulativen Dosis von 160 g Chloroquinphosphat (entsprechend 100 g Chloroquin) beendet werden solle. Dies entspricht im Fall der Resochintherapie bei einer Dosis von 250 mg pro Tag etwa einer Therapiedauer von etwa 2 Jahren.

So generell kann dieser Empfehlung nicht gefolgt werden, insbesondere nicht bei einer gut wirksamen, gut verträglichen und ohne Nebenwirkungen einhergehenden Therapie. Es gibt Patienten, die über wesentlich größere Zeiträume (viele Jahre) völlig ohne Probleme und ohne Folgeschäden mit Resochin oder Quensyl behandelt wurden. Voraussetzung ist allerdings eine regelmäßige Überwachung der Therapie einschließlich der zugehörigen Blutkontrollen. Die Erfahrung zeigt, dass es bei vielen Patienten aus einer kompletten Remission heraus nach Absetzen der Therapie dann wieder zu einem Rezidiv kommt. Dies ist insbesondere bei Kollagenosen und Lupus wesentlich riskanter als eine gut überwachte und ohne Nebenwirkungen einhergehende Therapie mit Resochin oder Quensyl auch über die Dauer von 2 Jahren hinaus.

Literatur / Referenzen

Laskin, Carl A.: Anti-rheumatic drug therapy and reproduction. ACR Clinical Symposia, San Francisco November 13, 2001 – Pregnancy complications in rheumatic disease. Syllabus Clincal Symposia, ACR 2001)

Erste Version vom 23.02.2002

Letztes Update 18.10.2003

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