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Fragen und Antworten

Eine Frage von Eveline:

Ich habe seit 6 Jahren chronische Polyarthritis und wurde zunächst mit Methotrexat und Cortison behandelt. Da die Therapie mit Mtx 20 mg und 10 mg Prednisolon nach 2 Jahren immer noch keinen Erfolg gezeigt hatte, wurde mir im Februar 2004 Humira 40 mg verordnet. Bis Oktober zeigte sich keine Besserung der Beschwerden, aber seit November sind meine Entzündungswerte in Blut alle in Ordnung. BKS: 7/13, CRP: 4 mg /l (normal bis 5 mg/l).

 

Nun mein Problem: Innerhalb eines Monats hatte ich jetzt 3 Herpesinfektionen, zweimal Blasenentzündung, seit 2 Wochen einen grippalen Infekt mit Asthma bronchiale und Hautausschlag. Werde jetzt seit 4 Wochen mit Antibiotika behandelt, da immer wieder eine Infektion auftritt. Der Hautarzt hat die Diagnose Xerosis gen Atopika gestellt. Mein Rheumatologe hat mir jetzt alle Rheumamedikamente abgesetzt.

 

Können Sie mir einen Rat geben, wie es jetzt weitergehen soll?? Bin am verzweifeln. Meine Gelenke fangen wieder zu schmerzen an. Schmerzmittel kann ich nur wenige einnehmen, da ich auf viele Analgetika allergisch reagiere.

 

Ich habe jedesmal Angst, dass ich wieder einen anaphylaktischen Schock bekomme, darum schränke ich den Schmerzmittelverbrauch nur auf das Allernotwenigste ein.

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 9.12.2004:

Per E-Mail dürfen, können und wollen wir keine Ratschläge und Empfehlungen zu einer individuellen Diagnose oder Therapie geben.

Allgemein kann man jedoch sagen, dass eine erhöhte Infektneigung in der Tat ein Problem der Therapie mit TNF-alpha-Blockern ist. Wobei sich die Frage stellt, warum sich die Infekte im Augenblick einstellen und warum es vorher über viele Monate gut ging.

Sicherlich ist es ein Problem, auf einen Schlag alle Rheumamedikamente abzusetzen. Bei einer länger dauernden Cortisoneinnahme kann man eigentlich das Cortison gar nicht abrupt absetzen. Vermutlich bekommen Sie aber im Augenblick auch die 5 mg Cortison noch weiter. Mit Mtx kann man mal für 2-3 Wochen pausieren, ohne daß es kurz- und mittelfristig zu einem Krankheitsschub kommt. Ich mache das bei meinen Patienten genauso, wenn sie unter einer schwereren oder schweren Infektion leiden und eine Behandlung mit einem Antibiotikum notwendig wird.

Die andere Frage ist, wie die antirheumatische Therapie mittelfristig aussehen soll und wird. Möglicherweise ist die Humira-Therapie für die erhöhte Infektneigung verantwortlich. Dann kann man zwar einen Wechsel auf einen anderen TNF-alpha-Blocker versuchen. Damit ist aber das Problem nicht gänzlich vom Tisch, da auch die anderen Substanzen eine, wenn vielleicht auch unterschiedlich ausgeprägte, erhöhte Infektionsrate aufweisen. Tendentiell ist die Gefahr von Infektionskomplikationen unter Enbrel vielleicht etwas niedriger; letztendlich gibt es aber keine Studie, die dies im unmittelbaren Vergleich überprüft hätte und diesen Eindruck aus der täglichen Praxis mit harten wissenschaftlichen Daten belegen würde.

Eine Alternative wäre u.U. auch die Therapie mit dem IL-1-Blocker Kineret, bei dem das Risiko von Infektionskomplikationen wahrscheinlich niedriger ist als unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern. Letztendlich gibt es aber auch hier keine „head-to-head“-Studie  und keine sicheren Daten. Außerdem ist Kineret im statistischen Durchschnitt nicht so wirksam wie die TNF-alpha-Blocker, wobei es auch hier im Einzelfall ganz anders aussehen kann. So gibt es Patienten, bei denen TNF-alpha-Blocker überhaupt nicht gewirkt haben und bei denen es unter Kineret zu einem phänomenal guten therapeutischen Ansprechen kam.

Angesichts der geschilderten Infektneigung sollte man sich im übrigen bei der Frage nach der langwirksamen antirheumatischen Therapie ruhig auch einmal wieder an das gute alte Gold erinnern, bei dem es bekanntermaßen keine Immunsuppression und damit auch keine erhöhte Gefahr für Infektionskomplikationen gibt. Trotzdem wirkt Gold bei vielen Patienten ganz exzellent und ist im günstigsten Fall in der Lage, eine komplette und anhaltende Remission einzuleiten. Dabei sollte man allerdings die Goldtherapie in Spritzenform wählen, da die Goldtherapie in Tablettenform in der Wirksamkeit der intramuskulären Therapie doch erheblich unterlegen ist. Nicht verschweigen darf man bei der Diskussion um Gold, daß die Rate an möglichen Nebenwirkungen höher ist als beispielsweise bei Methotrexat oder den anderen, moderneren langwirksamen Antirheumatika. Diese Nebenwirkungen müssen aber nicht unbedingt auftreten, sondern es besteht lediglich die Möglichkeit.

Abschließend wäre eine weitere alternative Therapieoption die Kombinationstherapie von Methotrexat mit Leflunomid (Arava). Ich persönlich bin ein großer Freund dieser Kombination. Natürlich besteht auch dabei ein erhöhtes Infektionsrisiko. Nach meiner Erfahrung ist dieses aber geringer als bei der Kombination von Methotrexat mit TNF-alpha-Blockern. Die Wirksamkeit der Mtx-Arava-Kombination ist bei vielen Patienten sehr gut. Damit hätte man hier eine weitere Behandlungsmöglichkeit, wenn die oben geschilderten Therapien, aus welchen Gründen auch immer, nicht zur Anwendung kommen können oder sollen.

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