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Fragen und Antworten

Eine Frage von Claudia M.:

Ich bin in der 17. Woche schwanger und bei mir wurde Erythema nodosum diagnostiziert. Ich habe Knoten in den Unterschenkeln, die sich langsam ausbreiten.

Die Ärzte raten mir, zunächst abzuwarten und keine Medikamente oder Salben zu nehmen. In meinem Zustand wollen sie auch nicht die Lunge röntgen. Über die Krankheit selber habe ich kaum Informationen erhalten.

Nun habe ich folgende Fragen:

Warum sollte man die Lunge eigentlich röntgen?

Muss ich mir um mein Kind Sorgen machen, und in wie weit kann die Schwangerschaft beeinträchtigt werden?

Welchen Verlauf nimmt eigentlich diese Krankheit und welche Folgen kann diese für mich haben?

Ich bin noch berufstätig und frage mich, ob ich "bis zum Ende" durchhalte, wenn ich von einer medikamentösen Behandlung absehe.

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Zunächst Informationen zum Erythema nodosum:

Das Erythema nodosum (von griech. erythros = rot, lat. nodosus = knötchenförmig) ist eine akute Entzündung des Unterhautfettgewebes (eine spezielle Unterform einer sogenannten Pannikulitis). Das Erythema nodosum ist eigentlich keine eigenständiges Krankheitsbild im engeren Sinne, sondern ein sichtbares Symptom bzw. ein Befund, dem ein anderes Krankheitsbild zugrunde liegt.

Es gibt Angaben in der medizinischen Fachliteratur, nach denen es mehrere hundert Ursachen für ein Erythema nodosum geben soll. Wenn man sich dann die dort angegebenen Primärquellen anschaut, sieht man, dass sich dort auch nur diese Zahl findet, aber keine umfassende Tabelle, in der einmal alle diese vielen Möglichkeiten zusammengestellt sind.

Grundsätzlich kann man die verschiedenen möglichen Ursachen eines Erythema nodosum in mehrere Hauptgruppen einteilen. Dazu gehören in erster

- Infektionserkrankungen

- die Sarkoidose

- weitere immunologische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen, darunter

- entzündliche Darmerkrankungen, weiterhin

- Nebenwirkungen von Medikamenten

Wahrscheinlich häufigste Ursache eines Erythema nodosum sind bei uns in Deutschland und in den benachbarten Ländern die akute Sarkoidose und immunologische Reaktionen auf Infektionen.

Die Sarkoidose (siehe näheres dazu bei rheuma-online unter „Rheuma von A-Z“: rheuma-online.de/a-z/sarkoidose.html) ist ein Krankheitsbild bislang unklarer Ursache, das sich bei der akuten Verlaufsform als Löfgren-Syndrom mit den drei führenden Symptomen Erythema nodosum, akute Arthritis (Gelenkentzündung) und bihiläre Lymphadenopathie äußert (Lymphknotenschwellung im Bereich der Lungenwurzel beidseits im Röntgenbild). Wenn eines der drei Symptome fehlt, spricht man von einem inkompletten Löfgren-Syndrom.

Bei Vorliegen eines Erythema nodosum gehört deshalb das Röntgenbild der Lunge normalerweise zum diagnostischen Standardprogramm. Bei einer Schwangerschaft möchte man verständlicherweise nach Möglichkeit auf eine solche Röntgenuntersuchung verzichten; deshalb wurde im vorliegenden Fall diese Maßnahme zunächst zurückgestellt.

Eine Sarkoidose geht mit typischen Laborbefunden einher, u.a. einem erhöhten ACE-Wert (Angiotensin Converting Enzyme), erhöhten Interleukin-2-Rezeptoren und erhöhten Lysozym-Werten im Serum (Blut). Allerdings können alle diese Laborbefunde bei einer akuten Sarkoidose auch negativ, d.h. normal sein. Ein solcher negativer Befund spricht deshalb nicht gegen die Diagnose einer Sarkoidose.

Die häufigsten Infektionen, in deren Folge es zum Auftreten eines Erythema nodosum kommen kann, sind Infektionen mit Yersinien und Streptokokken. Als weitere Erreger kommen Chlamydien (Lymphogranuloma inguinale = Geschlechtskrankheit; Ornithose = Papageienkrankheit), Toxoplasmen (Toxoplasmose) oder Katzenkratzkrankheit in Frage, daneben eine ganze Reihe anderer bakterieller und viraler Erreger.

Eine entsprechende Abklärung, d.h. die Suche nach möglichen Erregern als Auslöser des Erythema nodosum, geschieht in der Regel durch Blutuntersuchungen mit Nachweis spezifischer Antikörper gegen diese Erreger. Ein unmittelbarer Erregernachweis durch die Untersuchung von Körpermaterial führt in der Regel nicht weiter, da sich die auslösenden Erreger zu dem Zeitpunkt, an dem das Erythema nodosum auftritt, meistens an Ort und Stelle der primären Infektion nicht mehr nachweisen lassen. Beispielsweise findet man bei einem Erythema nodosum in der Folge einer Yersinien-Infektion die Yersinien oft nicht mehr bei einer entsprechenden Stuhluntersuchung, obwohl dem Erythema nodosum u.U. eine Durchfallserkrankung vorausgegangen ist.

Eine Sondersituation liegt bei Chlamydien (und auch bei Tuberkulose, s.u.) vor. Hier ist bei entsprechendem Verdacht eine gezielte mikrobiologische Diagnostik mit einem Erreger-Direktnachweis sinnvoll. Im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist in diesem Zusammenhang bedeutsam, dass es durch die hormonelle Umstellung und durch lokale Faktoren zu einer Veränderung des lokalen Milieus im Bereich des Gebärmutterhalses oder auch der Harnröhre kommen kann, die u.U. eine Infektion mit Chlamydia trachomatis begünstigt. Wenn im Verlauf einer Schwangerschaft ein Erythema nodosum auftritt und andere Ursachen nicht vorliegen, sollte immer auch an die Möglichkeit einer Chlamydien-Infektion gedacht werden und eine entsprechende gezielte Diagnostik (einschließlich Urethralabstrich = Abstrich aus der Harnröher und Zervikalabstrich = Abstrich vom Gebärmutterhals mit Erreger-Direktnachweis) durchgeführt werden.

Eine seltene Infektionsursache eines Erythema nodosum ist die Tuberkulose. Die Kenntnis darüber ist insofern sehr wichtig, als beispielsweise eine akute Sarkoidose z.T. mit Cortison behandelt werden muß und dies bei der Tuberkulose genau das Falsche wäre, da es unter einer Cortisontherapie (tückischerweise manchmal erst nach einer anfänglichen Besserung) zu einer massiven Verstärkung und Ausweitung einer Tuberkulose kommen kann.

Eine weitere wichtige Ursache eines Erythema nodosum ist gerade auch bei jungen Menschen, besonders auch jungen Frauen, ein M. Crohn. Der M. Crohn ist eine entzündliche Darmerkrankung, die sich u.a. mit unklaren Bauchschmerzen, Durchfällen, weiterhin mit schleimigen und blutigen Stuhlgängen und im Verlauf weiteren Symptomen äußern kann. Die Diagnose eines M. Crohn erfolgt durch eine Darmspiegelung und die feingewebliche („histologische“) Untersuchung von Gewebsproben aus dem entzündeten Gewebe. Je nach Lokalisation der entzündlichen Veränderungen sind zur Diagnose eines M. Crohn neben der Darmspiegelung auch eine Magenspiegelung und weitere diagnostische Maßnahmen notwendig, z.B. spezielle Röntgenuntersuchung des Darms mit Kontrastmittel.

Wenn ein Erythema nodosum im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftritt, manifestiert es sich üblicherweise erst im Anschluß an die Entbindung. Ein typisches Zeitintervall ist ein Abstand von ein bis zwei bis vier Wochen nach der Geburt. Diskutiert wird in diesen Fällen als möglicher Auslöser die hormonelle Umstellung, die sich mit der Entbindung in diesem Zeitraum abspielt.

Entwickelt sich ein Erythema nodosum während der Schwangerschaft, sollte die Schwangerschaft als allein verantwortliche Ursache solange nicht angenommen werden, wie man nicht andere, eher wahrscheinliche Ursachen ausreichend abgeklärt hat s.o.).

Sehr schwierig ist die Abklärung eines medikamentenbedingten Erythema nodosum. Entscheidende Hinweise liefert hier vor allem die Anamnese, d.h. eine genaue Erhebung der Vorgeschichte und einer präzisen Ermittlung, ob in einem zeitlichen Abstand von etwa ein bis drei Wochen vor Auftreten des Erythema nodosum Medikamente (neu / erstmals) eingenommen wurden, Änderungen in der Medikation erfolgten oder auch Medikamente abgesetzt wurden. Dies betrifft auch die Einnahme von Hormonen einschließlich der Pille (was natürlich im vorliegenden Fall der Schwangerschaft entfällt).

Eine fast detektivische Fahndung nach möglichen auslösenden Ursachen betrifft auch alle übrigen Faktoren, die für das Auftreten eines Erythema nodosum in Frage kommen.

Die Therapie eines Erythema nodosum erfolgt zum einen symptomatisch, d.h. als Behandlung der entzündlich bedingten Symptome, insbesondere auch der dadurch hervorgerufenen, z.T. heftigen Schwellung und Überwärmung des betroffenen Gewebes und der umliegenden Regionen, und der damit verbundenen Schmerzen. Als medikamentöse Therapie kommen dazu vor allem cortisonfreie Entzündungshemmer (nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR) zum Einsatz, bei einer starken Entzündungsreaktion, die auf diese Therapie nicht ausreichend anspricht, u.U. auch Cortison.

Vorsicht geboten mit einer Cortisontherapie ist insbesondere immer dann, wenn nicht feststeht, ob eine noch floride Infektion vorliegt. In einem solchen Fall muß – vor oder mindestens parallel zu – einer Cortisontherapie eine entsprechende antibiotische Behandlung durchgeführt werden, wenn es sich um bakterielle Erreger handelt, die mit einer solchen Therapie erreicht werden können.

Wenn es gelingt, die auslösende Ursache des Erythema nodosum zu ermitteln, muß natürlich ggf. eine Therapie dieser Grunderkrankung erfolgen.

Warum sollte man die Lunge eigentlich röntgen?

Ist aus dem oben beschriebenen deutlich geworden: Es geht darum, ob eine Sarkoidose vorliegt.

Muss ich mir um mein Kind Sorgen machen, und in wie weit kann die Schwangerschaft beeinträchtigt werden?

Dazu kann ohne genaue Kenntnis der Ursache des Erythema nodosum nichts gesagt werden. Ein „unkompliziertes“ Erythema nodosum sollte aber keinen Grund zur Sorge machen.

Welchen Verlauf nimmt eigentlich diese Krankheit und welche Folgen kann diese für mich haben?

Dazu kann ebenfalls nichts gesagt werden, solange man nichts über die Ursache weiß. In den meisten Fällen ist allerdings der Verlauf eines Erythema nodosum günstig und die Prognose – auch im Hinblick auf die entferntere Zukunft – gut.

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