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Fragen und Antworten

Eine Frage von Annemarie Z.:

Durch eine Kontrolle im Hygiene-Institut von Graz wurde bei mir festgestellt, dass sich mein Impfschutz gegen die von Zecken übertragene Hirnhautentzündung ("Frühsommer-Meningo-Enzephalitis", FSME; eine Virus-Erkrankung, die von Zecken übertragen wird und zu einer Entzündung des Gehirns und einer Hirnhautentzündung führt, Anmerkung von rheuma-online) total abgebaut hat. Ich wurde schon 3 mal von Zecken befallen, und mein Arzt impft nicht, wegen der Gefahr eines neuerlichen Schubes meiner chronischen Polyarthritis. Ich traue mich nicht mehr in meinen Garten. Was ist zu tun? Wegen der chronischen Polyarthritis werde ich mit Mtx behandelt.

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.08.2002:

 

Impfungen und Therapie mit Methotrexat - allgemeine Gesichtspunkte

Grundsätzlich gilt für Impfungen bei Patienten, die mit Methotrexat (Mtx) behandelt werden, dass die durch die Impfung beabsichtigte Schutzwirkung durch die immunsuppressive Therapie beeinträchtigt sein kann. Ebenso gilt grundsätzlich für alle Impfungen mit Lebendimpfstoffen, dass man solche Impfungen bei immunsupprimierten Patienten nicht durchzuführen sollte, da es unter diesen Bedingungen zu einer Infektion mit dem Impfkeim kommen kann (d.h. es zum Ausbruch der Erkrankung kommen kann, gegen die man eigentlich den Impfschutz erzeugen wollte). Obwohl es bei einer Therapie mit Methotrexat nicht zu einer starken Immunsuppression, d.h. nicht zu einer starken Unterdrückung der körpereigenen Immunabwehr kommt, sollte sicherheitshalber auch unter einer Therapie mit Methotrexat keine Impfung mit Lebendimpfstoffen erfolgen.

Auch die Polioimpfung (OPV) mit oralen Lebendimpfstoffen ("Schluckimpfung") sollte bei Mtx-Patienten unterbleiben. Zu beachten ist bei dieser Impfung, dass auch die Impfung von Haushalt-Kontaktpersonen mit OPV wegen der Gefahr der Übertragung nicht empfohlen ist. In diesen Fällen sollte die Polioimpfung mit inaktivierten Polioimpfstoffen erfolgen.

In welchem Maß sich die niedrig dosierte Anwendung von Methotrexat auf die bei einer Impfung ablaufenden Immunreaktionen auswirkt, ist noch nicht im einzelnen bekannt. Ein allgemein akzeptierter Mindestabstand für eine Impfung mit Lebendimpfstoffen nach der niedrig dosierten MTX-Therapie ist bislang nicht definiert. In jüngster Zeit wurde jedoch über Ergebnisse zur Immunreaktion auf die Impfung mit einer Pneumokokken-Vaccine bei Patienten berichtet, die wegen einer chronischen Polyarthritis mit Methotrexat behandelt wurden. Eine Immunreaktion auf die Impfung wurde bei 77% der unbehandelten und 55% der mit MTX behandelten Patienten beobachtet. Dies spricht dafür, dass der Impferfolg kontrolliert werden sollte, wenn unter Behandlung mit Methotrexat Schutzimpfungen durchgeführt werden.

Impfungen und rheumatische Erkrankungen - allgemeine Gesichtspunkte

Jede aktive Impfung (zur Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Impfung siehe unten) führt zu einer, wenn auch in der Regel gezielten und nur geringgradigen, Stimulation des Immunsystems. Damit besteht aber grundsätzlich bei allen aktiven Impfungen die theoretische Gefahr, dass ein Schub einer entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankung auslöst werden kann. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Impfung mit einem sogenannten Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt (siehe zu dieser Unterscheidung unten Genaueres).

Das reale Risiko, dass es durch die Impfung zu einer Schubauslösung kommt, ist aber insgesamt sehr gering. Es gibt zu dieser Fragestellung zwar nur sehr wenig wissenschaftliche Literatur. Die vorhandenen Arbeiten kommen aber alle relativ einheitlich zu dem Ergebnis, dass es in der Gesamtbetrachtung über alle Impfstoffe und alle zugehörigen Zielerkrankungen der Impfung hinweg nur in Einzelfällen zu einer Schubauslösung kommt. Allerdings gibt es deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Krankheiten, gegen die sich die Impfung richtet, und möglicherweise auch Unterschiede zwischen Impfstoffen gegen die einzelnen Erkrankungen. So scheint es speziell bei der Grippeimpfung erhebliche Unterschiede in Abhängigkeit von den einzelnen Virusstämmen zu geben.

So kennen wir Jahre, in denen es in der Folge einer Grippeschutzimpfung bei relativ vielen Patienten zu einer Erhöhung der Krankheitsaktivität z.B. ihrer chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis kam. In anderen Jahren haben wir dies dann wieder überhaupt nicht beobachtet. In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein solcher Effekt für Grippeschutzimpfungen und Impfungen gegen Hepatitis B bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes ( SLE) berichtet. Wir selber haben es mehrfach auch bei einer Grippeschutzimpfung bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis beobachtet. Schübe nach einer Grippeschutzimpfung sind weiterhin beschrieben worden für die Purpura Schönlein-Henoch und nekrotisierende Vaskulitiden.

Speziell zur FSME-Impfung:

Man unterscheidet eine aktive von einer passiven FSME-Impfung. Bei der aktiven Impfung gegen FSME wird ein Impfstoff gespritzt, der tote FSME-Viren enthält, die die Krankheit nicht mehr auslösen können. Dieser Impfstoff ist damit ein sogenannter Totimpfstoff. Nach der Verabreichung des Impfstoffs bildet das Immunsystems des Körper Abwehrstoffe (sogenannte Antikörper) gegen die FSME-Viren. Wenn es später zu einer Infektion mit lebenden FSME-Erregern kommt, werden diese von den Antikörpern abgefangen und unschädlich gemacht; es kommt nicht zu einer manifesten Erkrankung. Im Fall der aktiven Impfung gegen FSME funktioniert dies in der Regel sehr gut. Der Impfschutz durch die aktive FSME-Impfung gilt als sehr zuverlässig, d.h. üblicherweise ist man durch diese Impfung gegen den Ausbruch der Erkrankung sicher geschützt.

Bei der passiven Impfung werden Abwehrkörper gegen die FSME-Viren verabreicht, die aus dem Blut von Patienten gewonnen wurden, bei denen solche Antikörper bereits gebildet wurden. Durch eine solche Spritze ist es ebenfalls möglich, nach einer Infektion die FSME-Erreger über die Antikörperreaktion abzufangen. Allerdings müssen solche Antikörper rasch nach der Infektion gegeben werden, d.h. innerhalb der ersten vier Tage nach dem Zeckenbiß. Außerdem ist die passive Impfung in ihrer Wirkung nicht so sicher wie die aktive Impfung. Man kann damit eine Erkrankung nicht in jedem Fall verhindern. Weitere Einschränkungen für die passive FSME-Impfung bestehen bei Kindern. So darf diese Impfung bei Kindern erst ab dem 14. Lebensjahr durchgeführt werden.

Wichtig zu wissen ist, dass die FSME-Erkrankung nicht mit einer anderen, ebenfalls durch Zecken übertragenen Erkrankung verwechselt werden darf. Diese Erkrankung nennt man Borreliose. Sie wird durch Bakterien hervorgerufen. In der Regel lässt sich diese Erkrankung mit Antibiotika gut behandeln. Für die in den USA vorherrschenden Bakterienstämme gibt es mittlerweile auch eine spezielle Impfung, die aber nicht für die in Europa vorkommenden Borrelien geeignet ist. Die Impfung gegen FSME schützt natürlich nicht gegen Borreliose und umgekehrt, das bedeutet für den Fall eines Zeckenbisses, dass man im Zweifelsfall auch trotz einer Impfung gegen FSME immer noch das Risiko hat, sich mit einer Borreliose zu infizieren.

Die aktive FSME-Impfung erfolgt durch die Gabe von drei Injektionen, von denen die beiden ersten im Abstand von 1-3 Monaten gegeben werden. Die dritte Impfung wird nach 9-12 Monaten durchgeführt (d.h. die Injektionen erfolgen zu folgenden Zeitpunkten: Monat 0, 1-3, 9-12) und dient dazu, die Antikörperproduktion noch einmal stark zu erhöhen. Man nennt dies "boostern".

Wenn man einen schnellen Impfschutz erzielen möchte, kann man die beiden ersten Impfungen auch sehr schnell hintereinander geben (im Abstand von einer Woche) und die dritte Injektion ebenfalls rasch danach, nämlich nach etwa 14 Tagen nach der zweiten Injektion (Injektionen an den folgenden Tagen: 0, 7, 21).

Der Impfschutz sollte im Normalfall etwa 14 Tage nach der zweiten Impfung beginnen. In Abhängigkeit von der gebildeten Antikörpermenge (Höhe der Antikörper-Titer) sollte er 3 Jahre anhalten, wenn die Impfung nach dem erstgenannten Schema durchgeführt wurde. Hat man das beschleunigte Schema gewählt, hält der Impfschutz nur kürzer an (etwa 12 Monate).

Speziell zur Frage der FSME-Impfung unter einer Therapie mit Methotrexat:

Die aktive FSME-Impfung erfolgt mit einem Totimpfstoff, damit ist sie auch bei Mtx-Patienten grundsätzlich möglich und erlaubt. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung und der Begleittherapie, z.B. mit Cortison oder anderen Medikamenten, die ebenfalls eine abschwächende Wirkung auf das Immunsystem haben können ("immunsuppressive Wirkung", Immunsuppressiva), kann es allerdings passieren, dass bei der aktiven Impfung überhaupt keine Antikörper gegen FSME gebildet werden oder nur niedrige Antikörpertiter erzielt werden. Im Zweifelsfall ist zu überlegen, ob man bei solchen Patienten den Impferfolg durch entsprechende Antikörperbestimmungen im Blut kontrollieren sollte.

Nach unserem Kenntnisstand existieren keine Daten dazu, ob Mtx überhaupt einen Einfluss auf eine FSME-Impfung hat; damit ist auch nicht bekannt, worin ein solcher möglicher Einfluss von Mtx auf eine FSME-Impfung bestehen könnte. Auch eine gezielte Recherche zu dieser Fragestellung hat keine weiteren Ergebnisse in dieser Richtung erbracht.

Die passive Impfung gegen FSME ist bei Patienten unter einer Mtx-Therapie grundsätzlich ebenfalls möglich und erlaubt. Da die Antikörper von außen zugeführt werden, stellen sich die oben dargestellten Probleme im Falle der passiven Impfung nicht. Allerdings ist ihre Wirkung nicht so zuverlässig und hält in ihrer Wirkung auch nicht so lange an. Insofern sollte sie nicht als Regelmaßnahme eingesetzt werden.

Im übrigen verweisen wir zu der Gesamtproblematik Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen auf den entsprechenden Beitrag in "Rheuma von A-Z".

 

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