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Fragen und Antworten

Eine Frage von Ursula F.:

Das Thema Grippeschutzimpfung hat mich jetzt völlig irritiert.

Meine Hausärztin wollte mich nur mit dem o.k. vom Rheumatologen gegen Grippe impfen, da sie zu große Bedenken hatte.

Dieser lehnte eine Grippeschutzimpfung in meinem Fall ab, da ich unter einem IgA- und IgG-Mangel leide.

Im Zusammenhang mit meiner Therapie ( MTX 15 mg/Woche, 1-0-1 Azulfidine, 5mg Decortin) könnte es bei einer Grippeimpfung zu heftigen Nebenwirkungen kommen.

Da aber überall auch gerade bei chronischen Erkrankungen zur Impfung geraten wird und auch hier im Forum häufig darüber diskutiert wurde, bin ich jetzt ziemlich verunsichert.

Laut Aussage meiner Hausärztin müssten immunsupprimierte Patienten sogar zweimal geimpft werden, da der Impfschutz sonst nicht ausreichend wäre.

Daher würde mich sehr interessieren, wie Sie zu diesem Thema stehen.

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 15.12.2003:

Die Frage beinhaltet 2 grundsätzliche Aspekte. Der eine Gesichtspunkt ist, ob und wie sich eine Impfung auf die rheumatische Grunderkrankung auswirken könnte. Der andere Aspekt ist die Frage, ob und inwieweit Impfungen unter der laufenden antirheumatischen Therapie empfehlenswert, möglich oder sogar verboten sind.

Ich habe in rheuma-online einige Beiträge zu dieser Thematik geschrieben, ebenfalls findet sich einiges an Stellungnahmen dazu auf der Homepage von TIZ (TNF-alpha-Informations-Zentrum, www.tiz-info.de). In einem ähnlichen Zusammenhang findet sich dort auch ein Beitrag von unserem Beiratsmitglied Dr. Hübner.

Die wesentlichen Gesichtspunkte daraus gebe ich im folgenden noch einmal wieder:

Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen: Allgemeine Gesichtspunkte

Allgemein ist die Frage nach Impfungen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen sehr schwierig und vor allem auch nicht pauschal zu beantworten. Es gibt zu dieser Frage relativ wenig wissenschaftliche Literatur und noch weniger systematische Untersuchungen.

Viele Mitteilungen beruhen nicht auf klinischen Daten, sondern geben lediglich persönliche Empfehlungen wieder, die sich dann von Arbeit zu Arbeit auch noch wesentlich unterscheiden. Die meisten Arbeiten beziehen sich zudem auf die Situation bei Kindern. Wenn klinische Daten vorliegen, geben diese meistens Einzelfall-Beobachtungen wieder. Umfangreiche statistische Auswertungen zu dieser Thematik sind mir nicht bekannt.

Bei der Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen gibt es grundsätzlich ein „Für“ und ein „Wider“.

Einerseits kann es durch die Impfung zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Andererseits sind Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen z.T. erheblich infektgefährdet, so daß bei ihnen eigentlich ein guter Impfschutz vor Infektionen sehr wünschenswert ist.

Folgende Gesichtspunkte sind bei der Frage nach dem Für oder Wider einer Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen abzuwägen:

1. Impfungen können einen Schub einer entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankung auslösen

Ein wichtiger und vielfach unbekannter Aspekt ist, daß durch eine Impfung ein Schub der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung ausgelöst werden kann oder die Entzündungsaktivität / Krankheitsaktivität der Erkrankung verstärkt wird. Wir selber haben dies in den letzten Jahren mehrfach gesehen. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Impfung mit einem sogenannten Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt (siehe zu dieser Unterscheidung unten Genaueres).

In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein solcher Effekt für Grippeschutzimpfungen und Impfungen gegen Hepatitis B bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) berichtet. Wir selber haben es mehrfach auch bei einer Grippeschutzimpfung bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis beobachtet. Schübe nach einer Grippeschutzimpfung sind weiterhin beschrieben worden für die Purpura Schönlein-Henoch und nekrotisierende Vaskulitiden.

2. Impfungen können die laufende antirheumatische Therapie beeinflussen

Möglicherweise wird durch die Impfung auch die laufende antirheumatische Therapie beeinflußt. Beispielsweise haben wir eine Patientin gesehen, bei der es eine Woche nach einer Grippeschutzimpfung erstmalig zu einer allergischen Reaktion auf die Goldtherapie gekommen ist. Bislang konnte diese Behandlung ohne Probleme und mit guter Wirkung durchgeführt werden. Ob tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der jetzt aufgetretenen Komplikation und der Grippeimpfung besteht, ist letztendlich nicht zu beweisen. Der enge zeitliche Abstand und der bisherige Behandlungsablauf läßt aber an die Impfung als Auslöser denken.

3. Die Behandlung der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung kann verhindern, daß die Impfung "angeht"

Wenn Patienten geimpft werden, die mit Medikamenten behandelt werden, die das Immunsystem stark unterdrücken (z.B. Cortison in höherer Dosierung oder Immunsuppressiva oder aber auch Medikamente aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker wie Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade) oder Adalimumab (Humira)), stellt sich oft der gewünschte Effekt der Impfung gar nicht ein, weil das Immunsystem unter diesen Medikamenten die nötigen Antikörper, die durch die Impfung gebildet werden sollen, gar nicht produziert. Wenn bei solchen Patienten eine Impfung durchgeführt wird, sollte man in jedem Fall den eingetretenen Impfschutz durch entsprechende Blutuntersuchungen kontrollieren (Nachweis entsprechender Antikörper im Blut nach der Impfung).

4. Die Impfung kann dazu führen, daß der Patient an der Krankheit erkrankt, gegen die er geimpft und vor der er eigentlich geschützt werden soll

Bei Impfungen unterscheidet man zwischen Impfungen mit Totimpfstoffen und Impfungen mit Lebendimpfstoffen. Bei Totimpfstoffen spritzt man abgetötete Erreger oder Bestandteile von ihnen, die nicht ansteckend sind. Bei Lebendimpfstoffen verwendet man lebendige Erreger, die allerdings durch bestimmte Maßnahmen bzw. bestimmte Techniken in ihrer Gefährlichkeit stark abgeschwächt worden sind. Nach der Impfung macht der Körper bei solchen Lebendimpfstoffen eine schwache Infektion durch, erkrankt aber nicht ernsthaft an der Krankheit, gegen die er geimpft werden soll. Das Immunsystem des Körpers bildet allerdings auch gegen die abgeschwächten Erreger Antikörper, so daß man in der Folge auch gegen eine Ansteckung mit den "virulenten", "starken" Erregern geschützt ist.

Ist nun das Immunsystem durch die rheumatische oder immunologische Erkrankung oder durch die medikamentöse Behandlung geschwächt, kann es dazu kommen, daß die normalerweise harmlosen, abgeschwächten Erreger des Impfstoffes zu eine schweren Erkrankung führen. Dies ist der Grund, warum Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen keine Lebendimpfungen bekommen dürfen (seltene Ausnahmen im Einzelfall ausgenommen), ebenso dürfen Patienten keine Lebendimpfungen erhalten, die Medikamente bekommen, die das Immunsystem schwächen oder in seiner normalen Funktion beeinträchtigen (z.B. Immunsuppressiva oder Cortison in höherer Dosierung (mehr als 5 - 10 mg Predisolon-Äquivalent), TNF-alpha-Blocker).

Impfungen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie sind nach einem Sicherheitsabstand von 6 Monaten möglich, nach einer höherdosierten Cortisontherapie sollte ein Sicherheitsabstand von 3 Monaten eingehalten werden.

Zu den Lebendimpfungen gehören die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Gelbfieber sowie die Schluckimpfungen gegen Kinderlähmung (Polio) und Typhus, außerdem die BCG-Impfung gegen Tuberkulose, die allerdings heute nicht mehr durchgeführt wird.

5. Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen sind durch Infektionen z.T. stark gefährdet und sollten daher nach Möglichkeit durch Impfungen vor vermeidbaren Infektionen geschützt werden

Da bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen das Immunsystem gestört ist, sind sie bereits ohne eine immunsuppressive Behandlung erheblich infektgefährdet. Wenn solche Patienten an einer schweren Infektion erkranken, ist ihr Risiko, daran zu versterben, bis zu 10fach höher als bei Patienten mit intaktem Immunsystem. Das erhöhte Risiko gilt vor allem für Infektionen der Lunge und des Herzens. Deshalb gibt es Experten, die für Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen, insbesondere für Patienten mit einer schwer verlaufenden chronischen Polyarthritis und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) eine Impfung gegen Grippe (Influenza) und Pneumokokken-Lungenentzündung (Pneumokokken) dringend empfehlen.

Speziell zur Grippeschutzimpfung unter einer Therapie mit Methotrexat, Sulfasalazin und Cortison

Im Fall der Grippeschutzimpfung erfolgt die Impfung nicht mit einem Lebendimpfstoff, sondern mit einem von Jahr zu Jahr unterschiedlichem "Cocktail" von bestimmten Virusbestandteilen, die nicht infektiös sind, sondern eine Abwehrreaktion gegen die in diesem Jahr wahrscheinlichsten Grippeviren auslösen.

Bei Patienten mit einem erhöhten Risiko, an einer echten Grippe (Influenza) zu erkranken (ältere Menschen, Patienten mit einer verminderten Immunabwehr, Menschen, die viel mit anderen Personen in Kontakt kommen) ist nach den bisherigen Erfahrungen mit Grippeinfektionen und der bislang guten Verträglichkeit der Impfstoffe mit großer Wahrscheinlichkeit der Nutzen einer Impfung größer als ein theoretisch möglicher Schaden durch die Impfung oder eine Aktivierung der Arthritis.

Allerdings kann der Erfolg der Impfung aufgrund der Immunsuppression durch Methotrexat und Cortison eingeschränkt sein. Sulfasalazin (Azulfidine RA) ist keine Immunsuppressivum im eigentlichen Sinne und damit im Hinblick auf die Grippeschutzimpfung ohnehin unproblematisch.

Fazit:

Wir empfehlen im Regelfall unseren Patienten mit chronischer Polyarthritis oder anderen entzündlich-rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen unter immunsuppressiven Therapien, so auch unter Methotrexat und Cortison, eine Grippeschutzimpfung, wenn diese nach Alter, Exposition und Begleiterkrankung indiziert ist.

Letztlich fällt jedoch Ihr behandelnder Arzt die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Impfung. Wir können Ihnen nur unsere Vorgehensweise und Entscheidungsgrundlagen bei unseren Patienten darlegen.

Keywords: Impfungen * Grippeschutzimpfung * rheumatoide Arthritis * RA * chronische Polyarthritis * cP * Methotrexat * Lantarel * Sulfasalazin * Azulfidine RA * Cortison * Prednisolon * Decortin

 

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