Ich habe mal eine Frage zu Kineret. Mein Sohn (19 ) hat cP und spritzt sich seit 11 Wochen Kineret, nimmt zusätzlich Methotrexat (Mtx) 20mg, 15 mg Rubiefol, Indometacin (3x25mg) und 10 mg Decortin H. Er hat kaum noch Beschwerden. Der CRP-Wert lag vor 4 Wochen bei 3,1 und wird sicher jetzt noch gesunken sein. Das wird sich in den nächsten Tagen herausstellen.
Der Arzt meinte, man könne ihn in 14 Tagen gegen Grippe impfen lassen, da ja sein Immunsystem geschwächt ist und er für Infektionskrankheiten anfällig ist.
Nun meine Frage: Kann man die Impfung ohne Bedenken durchführen?
Ich habe hier im Forum gelesen, das die Impfung einen Schub auslösen kann.
Ihre Frage beinhaltet 2 grundsätzliche Aspekte. Der eine Gesichtspunkt ist, ob und wie sich eine Impfung auf die rheumatische Grunderkrankung auswirken könnte. Der andere Aspekt ist die Frage, ob und inwieweit Impfungen unter der laufenden antirheumatischen Therapie empfehlenswert, möglich oder sogar verboten sind.
Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen
Allgemein ist die Frage nach Impfungen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen sehr schwierig und vor allem auch nicht pauschal zu beantworten. Es gibt zu dieser Frage relativ wenig wissenschaftliche Literatur und noch weniger systematische Untersuchungen. Viele Mitteilungen beruhen nicht auf klinischen Daten, sondern geben lediglich persönliche Empfehlungen wieder, die sich dann von Arbeit zu Arbeit auch noch wesentlich unterscheiden. Die meisten Arbeiten beziehen sich zudem auf die Situation bei Kindern. Wenn klinische Daten vorliegen, geben diese meistens Einzelfall-Beobachtungen wieder. Umfangreiche statistische Auswertungen zu dieser Thematik sind mir nicht bekannt.
Bei der Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen gibt es grundsätzlich ein „Für“ und ein „Wider“. Einerseits kann es durch die Impfung zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Andererseits sind Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen z.T. erheblich infektgefährdet, so daß bei ihnen eigentlich ein guter Impfschutz vor Infektionen sehr wünschenswert ist.
Folgende Gesichtspunkte sind bei der Frage nach dem Für oder Wider einer Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen abzuwägen:
1. Impfungen können einen Schub einer entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankung auslösen
Ein wichtiger und vielfach unbekannter Aspekt ist, daß durch eine Impfung ein Schub der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung ausgelöst werden kann oder die Entzündungsaktivität / Krankheitsaktivität der Erkrankung verstärkt wird. Wir selber haben dies in den letzten Jahren mehrfach gesehen. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Impfung mit einem sogenannten Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt (siehe zu dieser Unterscheidung unten Genaueres). In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein solcher Effekt für Grippeschutzimpfungen und Impfungen gegen Hepatitis B bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) berichtet. Wir selber haben es mehrfach auch bei einer Grippeschutzimpfung bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis beobachtet. Schübe nach einer Grippeschutzimpfung sind weiterhin beschrieben worden für die Purpura Schönlein-Henoch und nekrotisierende Vaskulitiden.
2. Impfungen können die laufende antirheumatische Therapie beeinflussen
Möglicherweise wird durch die Impfung auch die laufende antirheumatische Therapie beeinflußt. Beispielsweise haben wir eine Patientin gesehen, bei der es eine Woche nach einer Grippeschutzimpfung erstmalig zu einer allergischen Reaktion auf die Goldtherapie gekommen ist. Bislang konnte diese Behandlung ohne Probleme und mit guter Wirkung durchgeführt werden. Ob tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der jetzt aufgetretenen Komplikation und der Grippeimpfung besteht, ist letztendlich nicht zu beweisen. Der enge zeitliche Abstand und der bisherige Behandlungsablauf läßt aber an die Impfung als Auslöser denken.
3. Die Behandlung der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung kann verhindern, daß die Impfung "angeht"
Wenn Patienten geimpft werden, die mit Medikamenten behandelt werden, die das Immunsystem stark unterdrücken (z.B. Cortison in höherer Dosierung oder Immunsuppressiva oder aber auch Medikamente aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker wie Etanercept (Enbrel) oder Infliximab (Remicade)), möglicherweise auch aus der Gruppe der Interleukin-1-Blocker wie Anakinra (Kineret), stellt sich oft der gewünschte Effekt der Impfung gar nicht ein, weil das Immunsystem unter diesen Medikamenten die nötigen Antikörper, die durch die Impfung gebildet werden sollen, gar nicht produziert. Wenn bei solchen Patienten eine Impfung durchgeführt wird, sollte man in jedem Fall den eingetretenen Impfschutz durch entsprechende Blutuntersuchungen kontrollieren (Nachweis entsprechender Antikörper im Blut nach der Impfung).
4. Die Impfung kann dazu führen, daß der Patient an der Krankheit erkrankt, gegen die er geimpft und vor der er eigentlich geschützt werden soll
Bei Impfungen unterscheidet man zwischen Impfungen mit Totimpfstoffen und Impfungen mit Lebendimpfstoffen. Bei Totimpfstoffen spritzt man abgetötete Erreger oder Bestandteile von ihnen, die nicht ansteckend sind. Bei Lebendimpfstoffen verwendet man lebendige Erreger, die allerdings durch bestimmte Maßnahmen bzw. bestimmte Techniken in ihrer Gefährlichkeit stark abgeschwächt worden sind. Nach der Impfung macht der Körper bei solchen Lebendimpfstoffen eine schwache Infektion durch, erkrankt aber nicht ernsthaft an der Krankheit, gegen die er geimpft werden soll. Das Immunsystem des Körpers bildet allerdings auch gegen die abgeschwächten Erreger Antikörper, so daß man in der Folge auch gegen eine Ansteckung mit den "virulenten", "starken" Erregern geschützt ist.
Ist nun das Immunsystem durch die rheumatische oder immunologische Erkrankung oder durch die medikamentöse Behandlung geschwächt, kann es dazu kommen, daß die normalerweise harmlosen, abgeschwächten Erreger des Impfstoffes zu eine schweren Erkrankung führen. Dies ist der Grund, warum Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen keine Lebendimpfungen bekommen dürfen (seltene Ausnahmen im Einzelfall ausgenommen), ebenso dürfen Patienten keine Lebendimpfungen erhalten, die Medikamente bekommen, die das Immunsystem schwächen oder in seiner normalen Funktion beeinträchtigen (z.B. Immunsuppressiva oder Cortison in höherer Dosierung (mehr als 5 - 10 mg Predisolon-Äquivalent), TNF-alpha-Blocker, möglicherweise auch Interleukin-1-Blocker).
Impfungen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie sind nach einem Sicherheitsabstand von 6 Monaten möglich, nach einer höherdosierten Cortisontherapie sollte ein Sicherheitsabstand von 3 Monaten eingehalten werden.
Da die Grippeschutzimpfung mit Totimpfstoff durchgeführt wird, ist sie in dieser Hinsicht kein Problem.
5. Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen sind durch Infektionen z.T. stark gefährdet und sollten daher nach Möglichkeit durch Impfungen vor vermeidbaren Infektionen geschützt werden
Da bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen das Immunsystem gestört ist, sind sie bereits ohne eine immunsuppressive Behandlung erheblich infektgefährdet. Wenn solche Patienten an einer schweren Infektion erkranken, ist ihr Risiko, daran zu versterben, bis zu 10fach höher als bei Patienten mit intaktem Immunsystem. Das erhöhte Risiko gilt vor allem für Infektionen der Lunge und des Herzens. Deshalb gibt es Experten, die für Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen, insbesondere für Patienten mit einer schwer verlaufenden chronischen Polyarthritis und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) eine Impfung gegen Grippe (Influenza) und Pneumokokken-Lungenentzündung (Pneumokokken) dringend empfehlen.
Abschließende Beurteilung
In den letzten Jahren habe ich bei meinen Patienten keine unerwünschten Folgen einer Grippeschutzimpfung beobachtet. Außerdem habe ich schon seit längerem über rheuma-online keine Mails mehr bekommen, in denen über Probleme nach einer Grippeschutzimpfung berichtet wurde. In Abwägung aller Argumente für und gegen eine Grippeschutzimpfung würde ich mich im Augenblick so äußern, dass die Vorteile der Grippeschutzimpfung die möglichen Nachteile bei weitem überwiegen, d.h. ich rate gegenwärtig zur Durchführung einer Grippeschutzimpfung, insbesondere auch dann, wenn aufgrund der individuellen Lebensverhältnisse ein erhöhtes Risiko für eine Ansteckung mit Grippe besteht.