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Fragen und Antworten

Eine Frage von Friederike E.:

Ich bin CP-Patientin, Diagnose seit ca. 4 Jahren, Symptome seit ca. 14-15 Jahren. Leider sehr spät erkannt!

Vor ca. 1,5 Jahren hatte ich Sie schon einmal auf mein Problem hin angeschrieben, und auch eine sehr hilfreiche Antwort von Ihnen bekommen. Vielen Dank dafür!!! Damals bat ich um Hilfe bezüglich meines Haarausfalls unter der Monotherapie mit Arava. Sie rieten mir damals, das Präparat auf 10 mg/Tag herunter zu dosieren. Nachdem ich diesen Rat befolgt hatte (natürlich in Absprache mit meinem Arzt) wurde der Haarausfall weniger, aber der Durchfall, unter dem ich ebenfalls litt, ließ über so lange Zeit nicht wesentlich nach, so dass das Präparat abgesetzt werden musste. Dann kam eine für mich sehr schlechte Zeit. Da bereits bekannt war, dass eine Monotherapie mit Methotrexat bei mir nicht den gewünschten Erfolg bringt, entschieden mein Arzt und ich uns für eine TNF-Alpha Therapie mit Remicade. Leider musste auch dieses Medikament abgesetzt werden, da ich es von Mal zu Mal schlechter vertrug; der Kreislauf spielte total verrückt. Außerdem hatte es auch nicht die gewünschte Wirkung erzielt.

Ende März probierte ich dann eine Kombinationstherapie mit Arava (20 mg/Tag) und Methotrexat-Spritze (Lantarel) bei 15 mg/Woche, zusätzlich 36 Stunden nach der Einnahme von Methotrexat 15 mg Folsäure, sowie mittlerweile nur noch 7,5 mg Prednisolon am Tag. Die Wirkung in Bezug auf die Entzündungen und die Schmerzen ist sehr gut. Zunächst hatte ich auch weder Durchfall noch Haarausfall. Vor ca. 6 Wochen jedoch sind diese Symptome wieder aufgetreten. Nach Reduktion der Dosis von Arava auf 10 mg/Tag und gleichbleibender Dosis von Methotrexat verbesserte sich die Situation bezüglich des Durchfalls. Der Haarausfall jedoch ist geblieben, eher ist er noch schlimmer geworden. Ich habe bereits mehr als ein Viertel meiner Haarpracht verloren. Außerdem kamen (relativ geringe) Schmerzen und Entzündungen zurück, ist aber z.Zt. nicht so schlimm.

Vor 1,5 Jahren hatten Sie mir den Tip gegeben, es einmal mit El-Cranell zu versuchen. Das tat ich auch, nur nicht lange genug, denn der Haarausfall ließ ja mit der geringeren Dosis Arava sowieso nach, und nach Absetzen hörte er gänzlich auf.

Um die jetzige Therapie zu retten, da sie ja einigermaßen anschlägt, versuche ich es nun wieder mit El-Cranell.

Meine Frage ist nun: Kann ich außerdem noch etwas tun, damit der furchtbare Haarausfall (ca. 250 Haare am Tag) zumindest besser wird? Gibt es inzwischen neue Erkenntnisse? Hat es eventuell mit dem Methotrexat zu tun oder vielleicht mit der Kombination der Medikamente? Hilft eine Verringerung der Dosis von Methotrexat?

Am Schluss noch ein weiteres Problem: Mir ist ständig schwindelig und ich bin zum Umfallen müde. Morgens komme ich oft kaum aus dem Bett. Was kann ich hier eventuell tun? Ich muss doch den ganzen Tag arbeiten und das Konzentrieren fällt mir oft so schwer! Habe auch oft Halsschmerzen; nach Einnahme von Folsäure etwas besser!

Muss ich diese Nebenwirkungen so hinnehmen?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Wenn es unter einer Therapie mit Methotrexat (Mtx) und Arava zu Haarausfall kommt, kann es entweder an Mtx, an Arava oder der Kombination der beiden Medikamente liegen. Je nach Ursache ist das Vorgehen ein anderes.

1. Methotrexat als Ursache

Wenn es unter Mtx zu verstärktem Haarausfall kommt, ist die Ursache oft ein Folsäuremangel. In diesem Fall würde man für einen kürzeren Zeitraum von 1-3 Monaten eine Kur mit relativ hochdosierter Folsäure machen, z.B. täglich 1-3 Tabletten Folsan an 5 Tagen in der Woche, beginnend 48 Stunden nach Mtx (wenn man es am Tag der Mtx-Einnahme oder Mtx-Spritze und am Tag darauf einnimmt, wird die Wirkung von Mtx stark beeinträchtigt. Wenn die Einnahme der Folsäure erst 48 Stunden nach Mtx erfolgt, ist die Beeinträchtigung der Mtx-Wirkung nicht so ausgeprägt. Allerdings kann es unter der genannten Folsäuretherapie zu einer gewissen Abschwächung der Mtx-Wirkung kommen.)

2. Arava als Ursache

Verstärkter Haarausfall ist eine nicht so häufige, aber bekannte Ursache von Leflunomid (Arava). Ein gezieltes Gegenmittel gibt es nicht; oft hilft aber der Einsatz von El-Cranell. Da diese Nebenwirkung in der Regel dosisabhängig ist, hilft oft eine Verringerung der Arava-Dosis. Allerdings kommt es dabei natürlich auch zu einer geringeren Wirkung, so dass dieser Weg häufig nicht optimal ist.

3. Die Kombination ist die Ursache

In diesem Fall sollte man die oben genannten Maßnahmen kombinieren. Wichtig ist, herauszubekommen, welcher der beiden Kombinationspartner bei dieser Nebenwirkung der führende ist. Kam es beispielsweise bereits vorher unter einer Monotherapie mit einem der beiden Partner zu verstärktem Haarausfall, spricht vieles dafür, dass auch in der Kombination dieser Partner hauptverantwortlich für den Haarausfall ist. Damit würde man bei den oben genannten Maßnahmen auch verstärkt auf diesen Kombinationspartner zielen. Wenn es darunter nicht zu einer wesentlichen Besserung des Problems kommt, wäre dieser Kombinationspartner dann auch derjenige, den man bei einer nun notwendigen Umstellung der langwirksamen antirheumatischen Therapie weglassen würde.

Sonstige Empfehlungen

Glücklicherweise stehen heute weitere Substanzen zur Verfügung, die als Alternative in Frage kommen. Eine gut wirksame Kombination ist beispielsweise die Kombination von Mtx mit Ciclosporin (Sandimmum). Sandimmun hat dabei die ansonsten nicht geschätzte Nebenwirkung, dass es zu einer verstärkten Körperbehaarung kommt. Mit einer weiteren Verstärkung des Haarausfalls sollte damit unter einer solchen Kombinationstherapie nicht zu rechnen sein.

Weitere therapeutische Möglichkeiten nach einer unzureichenden Wirkung oder bei Nebenwirkungen einer Kombinationstherapie von Mtx und Leflunomid (Arava) ist der Wechsel auf eine TNF-blockierende Therapie. In Ihrem Fall war schon Infliximab (Remicade) ohne Erfolg versucht worden; dennoch lohnt sich ein Versuch mit Etanercept (Enbrel), da die beiden Substanzen unterschiedlich wirken. Enbrel kann als Monotherapie oder in der Kombination mit Mtx eingesetzt werden. Ausführliche Informationen zu den TNF-Blockern finden Sie in unserem neuen TNF-alpha-Informationszentrum (http://www.tiz-info.de); dort gibt es auch eine e-Mail-Hotline und eine wöchentliche Telefonsprechstunde.

Eine weitere Alternative wäre der Wechsel auf eine Interleukin-1-blockierende Therapie mit Anakinra (Kineret), die in der Regel auch in der Kombination mit Mtx erfolgt. Zu Anakinra gibt es ebenfalls umfangreiche Informationen, entweder bei rheuma-online oder bei TIZ.

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