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Fragen und Antworten

Eine Frage von Gabriele:

Wegen einer schweren Psoriasisarthritis (ED 09/1999) werde ich inzwischen mit Humira 40 mg, Spritzintervall 10 Tage, Decortin 10 mg tgl., sowie Arava 10 mg tgl. behandelt.

 

Mitte Oktober kam es im Abstand von 14 Tagen zu fieberhaften Infekten (bis 39°), die jeweils mit einer 10-tägigen oralen Antibiose mit Amoxicillin 3000 mg/Tg. behandelt wurden. Nähere Symptome, außer ständigen Kopfschmerzen und allgemeiner Schwäche und Unwohlsein traten nicht auf, so daß der Infekt nicht näher erklärt werden konnte (Blutkulturen jeweils neg., sowie Infektparameter nicht diagnoseweisend).

 

Im Anschluß daran leide ich nun unter heftigem Schwitzen, auch nachts. Ein daraufhin durchgeführter GT 10 Test ergab für ca. 60 Std. ein hochpositives Ergebnis (Rötung und Quaddel von gut 5 cm! Durchmesser), nach 72 Std. war dann allerdings kaum noch eine Reaktion nachweisbar. Derzeit wird die gesamte Tuberkulose-Diagnostik durchgeführt (nüchtern Magensaft, Sputum, Urin, US-Abdomen, Hals-LK, Pleura, Rö. Thorax), mit noch ausstehendem Ergebnis.

 

Ich hätte gerne als 2. Meinung Ihren Rat hierzu erfragt.

 

Bei positivem Ergebnis (allerdings erst frühestens in 6 Wochen zu erwarten) müsste die Therapie mit Humira beendet werden. Ein Therapieversuch mit Cyclosporin wäre die nächste Option, da ich mehrere Medikamente nicht vertrage, meist massive Erhöhung der Transaminasen. Ebenso hätte ich Bedenken wegen einer Tuberkulosebehandlung, da diese Medikamente ebenso alle "auf die Leber gehen". Außerdem habe ich mit Humira endlich eine gute Therapie meiner PSA gefunden und würde diesen "Rettungsanker" nur sehr ungern wieder absetzen müssen.

 

Ich mache mir derzeit natürlich erheblich Gedanken wegen dem so lange andauernden "schwelenden" Infekt, der bisher nicht näher diagnostiziert werden konnte, und auch wegen meinem doch inzwischen reduzierten Allgemeinzustand. Die Kopfschmerzen sind inzwischen nicht mehr so unerträglich wie anfangs, bestehen aber immer noch weiter.

 

(Ich hatte vorher allgemein kaum Last mit Kopfschmerzen!)

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 8.12.2004:

Per E-Mail dürfen, können und wollen wir keine Ratschläge und Empfehlungen zu einer individuellen Diagnose oder Therapie geben.

Allgemein kann man jedoch sagen, dass eine heftige Reaktion im Tuberkulin-Test unter einer Therapie mit Humira und zusätzlichen weiteren immunsuppressiven Medikamenten wie Arava und einer doch nicht ganz niedrigen Cortisondosis in Verbindung mit den geschilderten Symptomen (Fieber, Nachtschweiß!) solange an eine Tuberkulose denken lassen muß, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Diagnostisch gibt es mit der sogenannten PCR-Methode (Polymerase Chain Reaction) die Möglichkeit, die Tuberkulose-Diagnostik zu beschleunigen (Ergebnis liegt nach etwa 48 Stunden vor); allerdings bedeutet ein negatives Ergebnis in der PCR nicht, daß keine Tuberkulose vorliegt. Außerdem werden in der PCR u.U. nicht alle Stämme erfasst; ich weiß nicht ganz genau, ob die PCR auch atypische Mykobakteriosen, d.h. Tuberkulose mit anderen Stämmen als dem hominis-Stamm und dem bovinum-Stamm, miterfasst (kann man aber durch eine schlichte Nachfrage beim Labor klären).

Weiterhin besteht unter einer Therapie mit Humira die Möglichkeit, daß die Tuberkulose nicht an den typischen Stellen sitzt und dadurch durch die übliche Tuberkulose-Diagnostik nicht erfasst wird. Ich würde deshalb zunächst erst einmal das Ergebnis des GT-10-Testes und die Symptomatologie als sehr wichtigen Hinweis auf das Vorliegen einer aktiven, unbedingt behandlungsbedürftigen Tuberkulose werten.

Was meines Erachtens – ohne jede Diskussion und ohne jede Ausflucht – zwingend und sofort notwendig ist, ist eine Therapiepause mit Humira, und zwar solange, bis die diagnostische Situation klar ist. Ciclosporin kommt im übrigen bei einer Tuberkulose auch nicht oder nur mit allergrößtem Bedenken in Frage, da auch Ciclosporin ein Immunsuppressivum ist und bei einer Tuberkulose nicht gegeben werden darf.

Was meines Erachtens auch notwendig ist, ist eine tuberkulostatische Therapie, und zwar nicht erst in 6 Wochen, wenn die Ergebnisse der Tuberkulose-Kulturen vorliegen bzw. auch nicht vorliegen, da abzusehen ist, daß die Kulturen ja nicht unbedingt positiv sind, auch wenn eine aktive Tuberkulose vorliegt.

Dies muß aber letztendlich vor Ort in genauer Kenntnis aller Befunde und Begleitumstände entschieden werden.

Was ich unabhängig davon empfehlen würde: Sie sollten sich täglich wiegen und das Gewicht im Verlauf sorgfältig protokollieren. Beobachten Sie einen raschen, ungewollten Gewichtsverlust, ist rasches Handeln angesagt. Umgekehrt bedeutet ein stabiles Gewicht natürlich nicht, daß man sich beruhigt zurücklehnen kann.

N.B.: Wie war eigentlich das Ergebnis des GT-10-Testes vor Beginn der Humira-Therapie? Wenn der Test vor der Therapie negativ war, liegt nun mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine Tuberkulose vor.

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