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Fragen und Antworten

Eine Frage von Anne H.:

Wegen eines SAPHO-Syndroms werde ich nun seit kurzem mit Remicade behandelt. Ich habe gestern meine zweite Remicade-Infusion bekommen (0-2-6-8 Wochen). Zusätzlich nehme ich weiterhin 20 mg Arava.

 

Mir geht es im Vergleich zum Behandlungsbeginn mit Remicade deutlich besser, allerdings hatte ich zu dem Zeitpunkt seit 3 Wochen einen sehr starken Schmerzschub.

 

Meine Frage: Soweit ich weiß, soll das Immunsuppressivum Arava eine Antikörperbildung gegen den Antikörper Infliximab verhindern. Ist es richtig, dass ein Immunsuppressivum zusätzlich zu Remicade zwar bei rheumatoider Arthritis, nicht aber bei M. Bechterew erforderlich ist? Wenn ja, warum dieser Unterschied? Ich habe SAPHO, das doch eher dem M. Bechterew ähnlich ist, weil es sich auch um eine seronegative Spondarthrits handelt. Ist es bei mir dann notwendig, dass ich weiterhin Arava nehme?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 10.03.2005:

Es ist völlig richtig, daß Remicade bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) mit Methotrexat kombiniert wird, um die größtmögliche Wirksamkeit zu erzielen und auch, um einer möglichen Bildung von humanen antichimären Antikörpern (HACA´s, Antikörper gegen den Mausanteil in Infliximab, dem Wirkstoff von Remicade) und einem zunehmenden Wirkungsverlust vorzubeugen. Die offiziell gültige Zulassung schreibt deshalb bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis auch die Kombination von Remicade mit Methotrexat vor.

Ebenfalls ist es völlig richtig, daß das SAPHO-Syndrom in die Krankheitsgruppe der Spondylarthropathien (seronegative Spondarthritiden) gehört und bei der Therapie dieser Krankheitsbilder (offiziell zugelassen ist Remicade für die Therapie des M. Bechterew und der Psoriasis-Arthritis) die Kombination mit Methotrexat nicht vorgeschrieben ist.

Hintergrund ist zum einen, daß Remicade in den klinischen Studien zunächst bei M. Bechterew (ankylosierender Spondylitis, SpA) geprüft wurde und Methotrexat für die Therapie dieser Erkrankung nicht zugelassen ist. Insofern war eine entsprechende Kombination bei den ersten klinischen Studien zur SpA nicht möglich. Zum anderen handelt es sich bei den Spondylarthropathien um Krankheitsbilder, bei denen im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis die Immunantwort, speziell Autoimmunreaktionen, lange nicht so häufig vorkommen und auch nicht so ausgeprägt sind, so daß man auch von dieser Warte her keine zwingende Notwendigkeit zu einer Kombination mit Methotrexat sah. Allerdings wählte man für die Therapie der ankylosierenden Spondylitis eine höhere Dosis (5 mg pro kg Körpergewicht im Gegensatz zu 3 mg pro kg Körpergewicht bei der rheumatoiden Arthritis). Damit ist das Risiko einer HACA-Bildung aus Gründen, die keiner genau kennt, wahrscheinlich ohnehin etwas niedriger. Dafür sprechen zumindestens die Daten aus den Dosisfindungs-Studien zu Infliximab (Remicade), bei denen bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis Dosierungen von 3 mg pro kg KG, 5 mg pro kg KG und sogar 10 mg pro kg KG verglichen wurden.

Umfangreiche Daten aus klinischen Studien liegen für die Kombination von Infliximab (Remicade) mit Leflunomid (Arava) bislang bei keinem der genannten Krankheitsbilder vor. In einer ersten Untersuchung an 88 Patienten mit rheumatoider Arthritis ergaben sich keine Probleme hinsichtlich der Verträglichkeit. Die ersten Ergebnisse deuten auch auf eine verbesserte Wirksamkeit. Die Resultate können aber noch nicht abschließend bewertet werden (wir haben über diese erste Pilot-Studie im TNF-Ticker vom 21. Mai 2004 berichtet: http://www.tiz-info.de/aktuelles/tnf-ticker/news/article/84/html/1/).
Allerdings kommt die Kombination von Remicade mit Arava in der täglichen rheumatologischen Praxisroutine gar nicht so selten zum Einsatz und wird als Alternative zur Kombination mit Methotrexat vor allem bei solchen Patienten mit rheumatoider Arthritis verwendet, bei denen Methotrexat unwirksam war, zu Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten geführt hatte oder aus anderen Gründen nicht gegeben werden konnte. Aus diesen Erfahrungen spricht vieles dafür, daß Arava bei der Kombinationstherapie der rheumatoiden Arthritis eine sinnvolle Alternative zu Methotrexat sein kann.

Das SAPHO-Syndrom ist eine so seltene Erkrankung, daß es dazu große klinische Studien nicht gibt. Bei der Therapie dieser Erkrankung muß man sich zum einen auf die Erfahrungen aus kleinen, oft unkontrollierten Behandlungsserien und aus Einzelfall-Beobachtungen stützen. Zudem orientiert man sich bei der Therapie der SAPHO-Patienten an den Behandlungsergebnissen aus verwandten Krankheitsbildern (wobei man sich bewusst sein muß, daß solche sogenannten Analogschlüsse methodische Probleme haben).

Wie Sie schon geschrieben haben, gehört das SAPHO-Syndrom in die Gruppe der Spondylarthropathien. Eine mehr oder weniger enge Verwandtschaft besteht hier insbesondere zur Psoriasis-Arthritis. Dies ist insofern für Ihre Frage von Bedeutung, als Leflunomid (Arava) für die Therapie der Psoriasis offiziell zugelassen ist und bei dieser Erkrankung (anders als beim M. Bechterew) auch gut wirksam ist. Unter diesem Gesichtspunkt ist eine Kombination von Remicade mit Arava sicher nicht unsinnig. Ob sie zwingend erforderlich ist, um beispielsweise einer HACA-Bildung vorzubeugen oder die Wirksamkeit von Remicade zu steigern, kann aus meiner Sicht angesichts fehlender Daten für die Therapie des SAPHO-Syndroms gegenwärtig nicht beurteilt werden.

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