Ich selber bin Arzt und möchte für meine Mutter mit neu diagnostizierter RA anfragen, welche ( Reha-) kliniken mit TNF arbeiten und trotz hoher Kosten eine Verschreibung nicht scheuen. Meine Mutter hatte kurze Zeit Methotrexat in der Therapie, aber vor kurzem eine transfusionspflichtige GI-Blutung und möchte nun ein Basistherapeutikum mit möglichst wenig Nebenwirkungen (sie ist 71).
Grundsätzlich werden, so weit ich es überschaue, TNF-alpha-Blocker in der überwiegenden Zahl der spezialisierten rheumatologischen Fachkliniken und Fachabteilungen eingesetzt. Dies betrifft allerdings nur den Akut-Bereich, d.h. stationäre Einrichtungen mit dem Status von Krankenhäusern incl. Fachkrankenhäusern. Reha-Kliniken haben es bei der Therapie mit TNF-alpha-Blockern schwer, da die Medikamentenkosten bekanntlich im Pflegesatz enthalten sind und damit in den vergleichsweise niedrigen Pflegesätzen von Rehakliniken kaum darzustellen sind.
Unabhängig davon ist die Therapie mit TNF-alpha-Blockern eine Therapie, die nach aller Wahrscheinlichkeit auf eine längere Behandlungsdauer angelegt sein wird. Damit ist Ihrer Mutter in keiner Weise geholfen, wenn sie die TNF-alpha-Blocker in der Klinik bekommt, und im Anschluß daran bei der ambulanten Weiterbehandlung kein niedergelassener Arzt bereit ist, diese Substanzen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen.
Bei der Indikation für die Therapie einer rheumatoiden Arthritis mit TNF-alpha-Blockern orientieren sich die Rheumatologen und die Kostenträger an den entsprechenden Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Danach ist eine solche Behandlung in der Regel dann indiziert, wenn eine vorhergehende Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika nicht oder nicht ausreichend gewirkt hat. Dabei sollte in der Regel Methotrexat über einen ausreichend langen Zeitraum (dazu gibt es unterschiedliche Vorstellungen, ob 3 oder 6 Monate ausreichend lange sind) und in ausreichend hoher bzw. maximal verträglicher Dosierung gegeben worden sein (auch hier gibt es unterschiedliche „Lesarten“: Alle klinischen Studien zur Therapie mit TNF-alpha-Blockern erfolgten bei Patienten, die zuvor mindestens 15 mg Methotrexat pro Woche erhalten hatten und bei denen diese Dosis nicht oder nicht ausreichend wirksam war; in den Empfehlungen und in vergleichbaren Stellungnahmen, insbesondere auch von Kostenträgerseite, wird als „ausreichend hohe“ Methotrexat-Dosis eine Wochendosis von 25 mg angesehen).
Ein Magenulcus ist nach aller Wahrscheinlichkeit nicht auf eine Therapie mit Methotrexat zurückzuführen, sondern bei den meisten Patienten mit rheumatischen Erkrankungen die Folge einer Therapie mit konventionellen nicht-steroidalen Antirheumatika. Allerdings heilt ein vorbestehendes Magengeschwür unter einer Therapie mit Mtx nicht ab und wird manchmal unter dieser Therapie auch erst symptomatisch. Ein erfolgreich behandeltes Magengeschwür in der Anamnese ist keine Kontraindikation für eine Therapie mit Methotrexat und, andersherum gesagt, kein Argument, um die Notwendigkeit einer Therapie mit einem TNF-alpha-Blocker zu begründen.
Wenn Ihre Mutter, aus welchen Gründen auch immer, der Mtx-Therapie nun kritisch gegenübersteht, gibt es gute Alternativen, z.B. Leflunomid (Arava) oder auch die gute alte Gold-Therapie mit intramuskulär verabreichtem Gold, um die wirkungsvollsten Alternativen zu nennen, darüber hinaus solche ebenfalls hochwirksamen Substanzen wie Ciclosporin (z.B. Immunosporin). Eine gut wirksame krankheitsmodifizierende und gleichzeitig gut verträgliche Substanz ist Sulfasalazin.
Mit besten Grüßen
Ihr
Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer
Weiterführende Links:
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/423/
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/280/
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/211/
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/204/
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/128/
http://www.tiz-info.de/tnf-blocker/fua/antwort/frage/28/
http://rheuma-online.de/service/rheuma-news/single/news/85/
http://www.rheuma-online.de/medikamente/leflunomid-arava/
http://www.rheuma-online.de/medikamente/ciclosporin-immunosporin/
http://www.rheuma-online.de/medikamente/sulfasalazin/
Weiterführende Informationen:
TIZ-Merkblatt zur Therapie entzündlich-rheumatischer und immunologischer Erkrankungen mit TNF-alpha-Blockern: Hinweise zur Kostenübernahme durch die Kostenträger