Fragen und Antworten

Eine Kombinationstherapie mit Enbrel wird in der Regel dann durchgeführt, wenn eine Monotherapie (entweder mit Enbrel oder auch einem konventionellen langwirksamen Antirheumatikum (krankheitsmodifizierendem Medikament, DMARD) nicht oder nicht ausreichend wirksam war.

Der übliche Kombinationspartner ist in solchen Fällen Methotrexat.

Die Kombination von Enbrel mit Methotrexat ist sehr bewährt und hochwirksam. Nach den Ergebnissen der TEMPO-Studie gelingt es mit dieser Kombination, bei der Mehrzahl der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis das Fortschreiten der Erkrankung vollständig zu stoppen; zum Teil sieht man im Röntgenbild sogar Zeichen einer Heilung. Wir haben über die TEMPO-Studie ausführlich im TNF-Ticker vom 22. März 2004 berichtet (hier verfügbar).

Ein Problem ist in der Tat, daß bei einem Teil der Patienten mit einer schweren rheumatoiden Arthritis auf Enbrel gewechselt wurde, da eine vorhergehende Therapie mit Methotrexat nicht vertragen wurde oder wegen anderer Nebenwirkungen (z.B. Leberwerterhöhungen) abgebrochen werden musste. In einem solchen Fall kann natürlich die Kombination aus Enbrel mit Methotrexat nicht durchgeführt werden.

Eine „offizielle“ Lösungsmöglichkeit für dieses Problem gibt es nicht. In der täglichen rheumatologischen Praxis wird bei solchen Patienten im Einzelfall aber so vorgegangen, daß man statt Methotrexat auf andere Kombinationspartner ausweicht. Heute kommt dabei meistens Leflunomid (Arava) als alternativer Kombinationspartner zum Einsatz.

Allerdings ist diese Kombination von Enbrel mit Arava nicht durch klinische Studien abgesichert. Von Einzelfallbeobachtungen wissen wir aber, daß sie auch bei solchen Patienten, die zuvor Methotrexat nicht vertragen haben, meist gut verträglich ist. Wenn man die Ergebnisse aus den Studien zur Arava-Monotherapie auf die Kombination überträgt (was wissenschaftlich eigentlich nicht erlaubt ist), darf man vermuten, daß diese Kombination ähnlich wirksam sein dürfte wie die Kombination aus Enbrel mit Methotrexat. Von den Einzelfallbeobachtungen geht der klinische Eindruck auch in diese Richtung. Der definitive Beweis aus größeren, systematischen Untersuchungen fehlt aber dazu.

Mit Ciclosporin (Sandimmun, neuerdings ist der Handelsname für die Rheumatologie und Immunologie Immunosporin) ist die Situation vergleichbar. Auch hier gibt es klinische Studien, die die Wirksamkeit bei der rheumatoiden Arthritis belegen, auch und gerade in der Kombinationstherapie mit anderen, konventionellen langwirksamen Antirheumatika. Die umfangreichsten Daten existieren dabei für die Kombination von Ciclosporin mit Methotrexat (hier verfügbar). Speziell zur Kombination mit TNF-alpha-Blockern ist die Situation schwieriger, da es hierzu deutlich weniger Daten gibt. Eine offene Studie zeigt sehr gute Ergebnisse für die Kombination von Ciclosporin mit Infliximab (Remicade). Für die Kombination von Ciclosporin mit Etanercept (Enbrel) gibt es meines Wissens keine entsprechende klinische Studie, sondern nur Einzelfallbeobachtungen und Anwendungserfahrungen.

Persönlich verfüge ich über sehr begrenzte Erfahrungen zur Kombination von Enbrel mit Immunosporin (und zusätzlich sogar noch mit Methotrexat). Dazu muß man allerdings wissen, daß eine solche Kombination aus Methotrexat, Ciclosporin und einem TNF-alpha-Blocker doch mit einer erheblichen Immunsuppression einhergeht, d.h. einer doch recht starken Beeinträchtigung der Immunabwehr und einem damit vermutlich stärker erhöhten Infektionsrisiko.

Bei der von mir genannten Einzelfallbeobachtung war eine ausreichende Krankheitskontrolle nur durch eine Kombination von Mtx (25 mg pro Woche), Etanercept (2 x 25 mg Enbrel pro Woche) und eine – allerdings vergleichsweise geringe Menge – Ciclosporin (50 mg Immunosporin pro Tag) zu erreichen. Diese relativ kleine Immunosporin-Menge wurde aus der vorbestehenden Kombination mit Mtx übernommen; höhere Immunosporin-Dosen wurden von dieser speziellen Patientin wegen Nebenwirkungen nicht vertragen. Insofern kann man nicht generell davon ausgehen, daß Sandimmun bzw. Immunosporin – auch in Kombination mit Methotrexat – bei einer Umstellung auf TNF-alpha-Blocker abgesetzt werden muß.

Umgekehrt ist Ciclosporin (z.B. Immunsporin) ein möglicher Kombinationspartner für Etanercept (Enbrel), wenn Enbrel alleine nicht oder nicht ausreichend greift und eine Kombination mit Methotrexat aus welchen Gründen auch immer nicht in Frage kommt.

Ähnliche Anfragen zum Thema und weiterführende Links:

 

• Umstellung auf TNF-alpha-Blocker: Fortführung von Methotrexat und Ciclosporin als Kombinationstherapie?
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• Immunosporin in der Kombinations-Therapie der rheumatoiden Arthritis
  (hier verfügbar)