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Fragen und Antworten

Eine Frage von Frau W.:

Ich bin 44, cP seit 1993, Hepatitis C seit???

Medis : Enbrel ( seit 1.1.1999 Enbrel), Vioxx, Cortison 12 mg, plus Schmerzmittel

Hatte mit 18 ( 1975 ) eine diagnostizierte Hepatitis B.

Seropositive cP habe ich seit 1992 ( Diagnose : 1993 ). Die cP wurde mir von 2 Rheumaärzten bestätigt.

1997 Behandlung mit sehr hohen Cortisondosen ( 64mg ) und Mtx-Dosen ( 25 mg ). Dadurch sanken meine Leberwerte enorm.

Zu ungefähr derselben Zeit wurde ich dann positiv auf Hepatitis C getestet. Es wurde eine Leberpunktion durchgeführt - negativ. Da ich regelmässig analysiert und hospitalisiert werde, werden meine Leberwerte immer gecheckt, und sie sind immer erstaunlich gut. Die Hepatitis war nie aktiv.

Ich bekomme seit 1998 Enbrel, da bis dahin sämtliche Therapien bei mir versagt hatten.

Mittlerweile habe ich den Eindruck, dass Enbrel nicht mehr die erwünschte Reaktion bringt und möchte es gerne mit Arava kombinieren. Ich habe zwar gute Erfahrungen mit Enbrel gemacht (zumal die ersten 2 Jahre - spektakulär!!!), in letzter Zeit häufen sich jedoch die Probleme wieder. So wurde ich April 2001 mit einer Arthrodese operiert, die Operation musste im Dezember wiederholt werden durch eine Dauerentzündung im Fuss. Trotz Ruhestellung Schübe, auch in den Händen. Auf Anraten meines Arztes setzte ich die Enbrel-Therapie mal kurzfristig ab (3 Monate ), um sie dann wieder aufzunehmen (was mir jedoch fragwürdig erschien).

Meine aktuellen Leberwerte : GOT : 6 // GPT : 5 // GT : 8 // AP : 95

Ich werde ergänzend noch eine Analyse bezüglich der Replikationsmarker für die Hepatitis C vornehmen lassen.

Meine Rheumawerte sind jedoch sehr hoch.

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 18.09.2002:

Das ist eine in ganz vielfacher Hinsicht sehr schwierige Frage.

 

Zum einen geht es damit los, dass ich mir ohne nähere Kenntnis Ihrer genauen Krankheitsgeschichte gar nicht sicher bin, was eher da war, die cP oder die Hepatitis C. Es gibt bei Hepatitis C nämlich auch eine ganze Reihe von Autoimmunreaktionen von Arthritis bis hin zu Vaskulitiden, so dass man zum ersten überhaupt einmal klären müßte, ob Sie eine cP und nachher / dazu /darauf eine Hepatitis C gesetzt haben (warum?????) oder ob Sie zuerst eine Hepatitis C hatten mit dann nachfolgenden Immunreaktionen und Gelenkbeteiligung, die auf den ersten oberflächlichen Blick wie eine chronische Polyarthritis aussieht.

 

Dies hätte verständlicherweise gewisse Konsequenzen für die Behandlung.

 

Zum zweiten: Bislang gibt es keine guten Daten, ob man Enbrel oder andere TNF-alpha-Blocker bei Hepatitis C unproblematisch einsetzen kann. Ebenso gibt es keine gut abgesicherten Empfehlungen, wie man sich hinsichtlich einer langwirksamen antirheumatischen Therapie bei Patienten mit einer Hepatitis C verhalten soll.

 

Hilfreich wäre zunächst eine Aussage zur aktuellen Aktivität der Hepatitis C unter der laufenden Therapie mit Enbrel und relativ hochdosiertem Cortison. Dies geschieht zum einen über die Leberwerte, zum anderen über die Bestimmung der sogenannten Replikationsmarker (Hepatitis-C-Virus-RNA / Berechnung der Zahl der Kopien). Wenn die Hepatitis C derzeit inaktiv ist, hat man natürlich andere Behandlungsmöglichkeiten der cP als wenn die Hepatitis derzeit hochaktiv ist.

 

Angesichts Ihrer Leberwerte spricht derzeit alles dafür, dass Sie keine chronisch-aktive Hepatitis haben und dass man insofern in dieser Hinsicht nichts unternehmen muss. Da die Leberwerte auch unter der Enbrel-Therapie so excellent sind, scheint die TNF-alpha-Blockade auch nicht zu einer Reaktivierung der Hepatitis C (wie im übrigen auch nicht der Hepatitis B) geführt zu haben. Diese Nachricht ist auch im Hinblick auf andere Patienten mit einer ähnlichen Konstellation von enormer Bedeutung, da es zu dieser Frage extrem wenig verwertbare Daten gibt und wir uns als Rheumatologen (zumindest in meinem Erfahrungsumfeld) außerordentlich schwer damit tun, Patienten mit abgelaufener Hepatitis eine immunsuppressive Therapie zu geben und in gleicher Weise auch eine Therapie mit TNF-alpha-Blockern.

 

Zum eigentlichen Problem zurück: Ich habe 2 Patienten, bei denen ich Enbrel mit Arava kombiniert habe und wo das einerseits sehr gut gewirkt hat und wo es andererseits nicht zu irgendwelchen kritischen Nebenwirkungen gekommen ist. Studien zur Kombination von TNF-alpha-Blockern mit Arava sind meines Wissens derzeit in Planung.

 

Zur Frage der Kombination von Enbrel mit Arava gibt es im übrigen derzeit einen sehr interessanten Beitrag im Erfahrungsaustausch:

 

bimoe: ... nehme seit 1998 Arava. Zunächst gute Ergebnisse, doch ab 2000 erneute Schübe. Dann im Herbst 2000 abgesetzt und mit Enbrel begonnen. Enbrel für 6 Wochen mit guter Wirkung, dann ging die cP wieder los. Danach zusätzlich zu Enbrel noch Arava genommen, zunächst 1 x die Woche 20 mg, ganz allmählich gesteigert bis auf 60 mg die Woche. Das Wunder ist geschehen, CRP im Normalbereich (fast), kaum Nebenwirkungen, die ich gerne toleriere, wie Haarausfall, Verstopfung, der neue Haarwuchs wird jetzt lockig, kleinere Hautprobleme. Aber Vorsicht vor Erkältungen, das kann übel werden, dauert nicht nur länger, sondern ändert auch die Blutwerte. Es lohnt sich wirklich die Kombination Arava/Enbrel auszuprobieren. Endlich ein Hoffnungsschimmer.

 

Tipp: ständige Blutwertkontrollen. tschüsing bimoe

 

Die dort verwendete Dosis von Arava ist allerdings sehr individuell (Achtung: Die Dosis von 60 mg bezieht sich auf die Woche und nicht auf die Tagesdosis, ich wäre auch beinahe darüber gestolpert).

 

Ein typisches Arava-Schema für die Kombination wäre der Beginn mit 100 mg pro Tag für 3 Tage (Aufsättigung), dann Erhaltungsdosis von 20 mg pro Tag. Darunter sollten anfangs wöchentliche Blutkontrollen erfolgen unter besonderer Berücksichtigung der Leberwerte. Bei Anstieg der Leberwerte kann man auf 10 mg pro Tag oder 10 mg heute und 20 mg morgen wechseln, oder auch auf andere Dosierungen (das ist dann die sehr individuelle Feineinstellung in Abhängigkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit).

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