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Fragen und Antworten

Eine Frage von Marco:

Wegen eines M. Bechterew werde ich derzeit mit Vioxx, Sulfasalazin und Methotrexat behandelt. Die Wirkung ist praktisch null.

 

 

Würde eine Behandlung mit den neuen TNF-Medikamenten bei mir Sinn machen, und wenn ja, welche Voraussetzungen müssen gegeben sein, damit auch ich dieses Medikament bekomme?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 8.08.2004:

TNF-alpha-Blocker sind eine völlig neue Behandlungsmethode bei der Therapie eines M. Bechterew. Sie wirken bei vielen Patienten auch dann, wenn die bislang eingesetzten Medikamente nicht oder nicht ausreichend wirksam waren oder sind.

Da die Kosten für diese Therapie allerdings deutlich höher sind als die Kosten der bisherigen Therapie, sind an die Verordnung von TNF-alpha-Blockern bei der Therapie eines M. Bechterew bestimmte Bedingungen geknüpft. Dazu wurden im September 2003 entsprechende Leitlinien einer internationalen Expertengruppe formuliert.

Voraussetzung für die Therapie einer ankylosierenden Spondylitis mit TNF-alpha-Blockern ist nach diesen Leitlinien eine aktive Erkrankung, die auf bisherige Therapiemaßnahmen nicht oder nicht ausreichend angesprochen hat. Dazu sollten mindestens zwei nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR, cortisonfreie Entzündungshemmer) in maximal empfohlener bzw. verträglichen Dosierung eingesetzt worden sein.

Bei Patienten mit einem sogenannten axialen Befall, d.h. rein auf das Achsenskelett (Wirbelsäule, Ileosakralgelenke = ISG) bezogenen Krankheitssymptomen, sollte nach Versagen der genannten konventionellen Therapie direkt mit einem TNF-alpha-Blocker behandelt werden.

Liegt eine sogenannte periphere Arthritis vor, d.h. stehen Symptome von Seiten der peripheren Gelenke im Vordergrund, sollte, wenn dazu eine medizinische Indikation besteht, d.h. wenn dies aus medizinischen Gründen sinnvoll und angezeigt ist, vor Einsatz von TNF-alpha-Blockern ein Therapieversuch mit intra-artikulären Cortison-Injektionen unternommen werden. Unabhängig davon wird bei peripherer Arthritis vor dem Einsatz von TNF-alpha-Blockern ein Therapieversuch mit Sulfasalazin empfohlen.
Bei den intra-artikulären Cortison-Injektionen, d.h. Einspritzen von Cortison direkt in betroffene Gelenke, wird empfohlen, zunächst den Effekt von mindestens zwei solcher Injektionen abzuwarten, bevor die Entscheidung zum Beginn einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern getroffen wird.

Für die Sulfasalazin-Therapie wird entsprechend eine Mindesttherapiedauer von 4 Monaten und eine Dosis von bis zu 3 g Sulfasalazin pro Tag empfohlen (entsprechend einer Dosis von bis zu 3 x 2 Tabletten á 500 mg, beispielsweise Azulfidine RA oder Pleon RA etc.)

Die Leitlinien empfehlen sowohl Infliximab als auch Etanercept für die Therapie mit aktiver ankylosierender Spondylitis, die auf eine konventionelle Therapie nicht oder nicht ausreichend ansprechen. Derzeit gibt es keinen empirischen Beleg, der die Überlegenheit der einen über die andere Substanz beweist, heißt es in dem Papier ("Infliximab and etanercept are both recommended for the treatment of patients with active AS whose disease cannot be satisfactorily managed conventionally". … "No clear advantage of the efficacy of 1 agent over the other has been identified." )

Allerdings weisen die Experten auf wesentliche Unterschiede zwischen den beiden Substanzen hin. So ist Infliximab (Remicade) im Gegensatz zu Etanercept (Enbrel) auch bei Patienten mit einer begleitenden entzündlichen Darmerkrankung wie dem M. Crohn wirksam, Etanercept ist dagegen für die Therapie der Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis zugelassen.

Eine Therapie der ankylosierenden Spondylitis mit TNF-alpha-Inhibitoren sollte nach den Empfehlungen der ASAS nur durch erfahrene Rheumatologen oder vergleichbar qualifizierte Ärzte erfolgen, die sich mit der Behandlung des M. Bechterew und insbesondere auch mit der TNF-alpha-Blockade-Therapie gut auskennen.

Die Leitlinien empfehlen, daß alle Bechterew-Patienten, die mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen behandelt werden, in einem nationalen Register dokumentiert werden sollten, um ebenso Daten zur Wirksamkeit wie auch zur Sicherheit und Verträglichkeit dieser neuen Medikamente zu erhalten.

Das Konsensus-Statement beinhaltet darüber hinaus auch einige detaillierte Angaben zum Krankheits- und Behandlungsmonitoring einer ankylosierenden Spondylitis unter der Therapie mit TNF-alpha-Blockern und diskutiert nicht zuletzt, unter welchen Bedingungen eine solche Therapie auch wieder beendet werden sollte.

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