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Fragen und Antworten

Eine Frage von Jörg:

Ich habe M. Crohn, M. Bechterew und Iritis. Vor 2 Jahren erfolgte bei mir der Beginn mit der Infliximab-Therapie. Die Infusionen erhalten ich aller 6 Wochen (400 mg bei einem Körpergewicht von 70 kg, entsprechend 5,7 mg/kg Körpergewicht). Nach ca. 3 Wochen lässt die Wirkung spürbar nach. Seit Beginn dieser Therapie habe ich keine Beschwerden mehr mit meinem M.Crohn sowie meiner Iritis. Vorige Woche habe ich eine erneute Infusion erhalten, wobei jedoch meine Rheumatologin die Umstellung auf Enbrel/MTX vorgeschlagen hat. Ich befürchte durch die Umstellung jedoch einen Rückschritt, da mir die Nebenwirkungen von Enbrel/MTX (Durchfälle etc.) bekannt sind. Wie soll ich mich verhalten?

 

Meines Erachtens wäre eine Fortführung der Behandlung mit Remicade weitaus besser, da ich bis jetzt völlig ohne Nebenwirkungen die Infusionen gut vertrage.

 

Eine ergänzende Anfrage aus der Sicht der Lebenspartnerin:

 

... Ich wende mich an Sie, da mein Lebenspartner vor einer Entscheidung steht, zu der wir keinen Rat mehr wissen. Mein Freund hat seit ca. 10 Jahren M. Bechterew. Vor ca. 4 Jahren wurde bei ihm auch ein M.Crohn diagnostiziert. Desweiteren hat er in regelmäßigen Abständen mit einer Iritis zu kämpfen, wobei bereits Vernarbungen im Auge die Folge sind. Vor 2 Jahren kam dann die erlösende Nachricht für uns, dass durch die Verabreichung von Infliximab eine starke Besserung seines Gesundheitszustandes erfolgte. Die Infusion erhält er nun aller 6 Wochen verabreicht - 400mg. Seit Beginn der Verabreichung hat er mit keinen Beschwerden bezüglich des M. Chron bzw. der Iritis. Nebenwirkungen durch die Infusion sind nicht aufgetreten. Vorige Woche hat mein Freund wieder eine Infusion erhalten, wobei jedoch seine Rheumatologin darauf verwies, in 2 Wochen die Behandlung mit Enbrel/Mtx fortzuführen und die Infusion abzusetzen, da die Entzündungswerte im Körper nicht ausreichend gesenkt werden konnten, obwohl ihm die Infusion eine starke Bereicherung seiner Lebensqualität gegeben hat. Die Infusion hält 3 bis 4 Wochen völlig schmerzfrei an, lässt jedoch dann langsam nach. Wenn die Infusion neu gegeben wird, spricht der Körper innerhalb weniger Stunden positiv darauf an.

 

Aufgrund der ständig wieder erhöhten Entzündungswerte hält die Rheumatologin die Infusionsgabe als nicht mehr effektiv und möchte nun in kürzester Zeit auf Enbrel/Mtx umstellen. Durch verschiedene Recherchen im Internet bzw. Erfahrungsaustausch von Betroffenen, denken wir, dass aufgrund der bekannten Nebenwirkungen (Durchfälle, Schleimhautentzündungen, etc.) diese Umstellung auf Enbrel ein Rückschritt im ganzen Gesundheitszustand des Körpers bildet. Auf Nachfrage bei der Krankenkasse wurde uns mitgeteilt, dass der weiteren Verabreichung von Remicade - auf entsprechende Anweisung der Rheumatologin - nichts im Wege steht.

 

Wir wissen nicht mehr weiter. Wir wollen weiterhin für die Verabreichung der Infusion kämpfen, sind aber im Moment an unsere Grenzen gekommen, da mit der Verabreichung von Enbrel/MTX erhebliche Einschränkungen in unserem Leben verbunden sind. Unser Wunsch nach eigenen Kindern besteht dennoch und gerät nun mit der Verabreichung von Enbrel/MTX ins Wanken. Die Lebensqualität und den Lebensmut den mein Freund seit 2 Jahren verspürt, steht nun wiederum in Frage, da wir Angst haben, dass aufgrund der akuten Nebenwirkungen von Enbrel/MTX diese Methode nicht von Erfolg gekrönt sein könnte.

 

Haben wir ein Recht darauf, die Weitergabe der Infusion zu erkämpfen oder ist der Weg der Rheumatologin hier der einzig richtige?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 27.11.2004:

Das Problem sind weniger die möglichen Nebenwirkungen einer Kombinationstherapie von Etanercept (Enbrel) mit Methotrexat (MTX) als die unterschiedliche Wirksamkeit der TNF-alpha-Blocker speziell bei M. Crohn.

Weder Enbrel noch Methotrexat führen im Regelfall zu Durchfällen. Bei Enbrel ist mir diese Nebenwirkung bei meinen Patienten überhaupt nicht geläufig; wenn überhaupt, dürfte es sich um eine sehr seltene mögliche Nebenwirkung handeln. Unter Methotrexat kann es schon einmal eher zu Durchfällen kommen, besonders, wenn ein Folsäure-Mangel vorliegt. Auch dies ist aber eine vergleichsweise sehr seltene mögliche Nebenwirkung einer Methotrexat-Therapie.

Entscheidend ist bei der Therapie des M. Crohn, daß die Wirksamkeit von Infliximab (Remicade) bei dieser Erkrankung in klinischen Studien zweifelsfrei erwiesen ist. Dies entspricht auch der Erfahrung in der praktischen Anwendung dieser Substanz bei Crohn-Patienten. Infliximab wirkt weiterhin sehr gut bei Spondarthritiden (M. Bechterew und verwandte Erkrankungen) sowie bei Regenbogenhautentzündungen (Iritis) im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen.

Etanercept (Enbrel) hat nach den vorliegenden, umfangreichen klinischen Studien ebenfalls eine hohe Wirksamkeit bei seronegativen Spondarthritiden. Kleinere Studien zeigen außerdem eine gute Wirksamkeit bei der Iritis im Zusammenhang mit Spondarthritiden.

Eine klinische Studie zum Einsatz von Etanercept bei M. Crohn zeigt dagegen, daß diese Substanz bei dieser Erkrankung gar nicht oder nur unzureichend wirkt. Dies hängt wahrscheinlich damit zusammen, daß der M. Crohn in die Krankheitsgruppe der sogenannten granulomatösen Erkrankungen fällt und daß nach dem bisherigen Kenntnisstand monoklonale Antikörper gegen TNF-alpha wie Infliximab (Remicade) und Adalimumab (Humira) in der Lage sind, die Granulome aufzulösen (was zugleich das Problem einer erhöhten Rate an Tuberkulose-Reaktivierungen erklärt, da die Tuberkel-Bazillen bei einer ruhenden (latenten) Tuberkulose in Granulomen eingeschlossen und damit „unschädlich“ gemacht worden sind), der lösliche TNF-alpha-Rezeptor Etanercept (Enbrel) diese Eigenschaft im Hinblick auf Granulome jedoch nicht besitzt (was das geringere Tuberkulose-Risiko unter Enbrel erklären würde).

Der Einsatz von Enbrel bei der Therapie eines M. Bechterew und einer Iritis macht damit Sinn, nicht jedoch die Therapie eines M. Crohn.

Wenn die Infliximab-Therapie nicht ausreichend lange wirkt, kann dies u.U. auf die Bildung von sogenannten HACA zurückzuführen sein (HACA sind humane antichimäre Antikörper und richten sich gegen den in Infliximab enthaltenen Mausanteil; da sie sich an den Antikörper setzen können, machen sie ihn damit unwirksam). Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis wird deshalb die Infliximab-Behandlung grundsätzlich in Kombination mit Methotrexat durchgeführt. Damit kann das Risiko für HACA bei dieser Erkrankung reduziert werden.

Bei der Therapie des M. Crohn und des M. Bechterew erfolgt die Infliximab-Therapie in der Regel als Monotherapie, da die entsprechenden klinischen Studien so angelegt waren und man bei diesen Erkrankungen auch davon ausgeht, daß bei ihnen das Risiko von Autoimmunreaktionen geringer ist als bei der rheumatoiden Arthritis und damit auch vermutet wurde, daß es bei diesen Erkrankungen zu einer geringeren Rate von HACA-Bildungen kommt. Außerdem ist bei der Therapie dieser Erkrankungen die Dosis von Infliximab höher (5 mg / kg Körpergewicht bei der Therapie des M. Crohn und des M. Bechterew gegenüber 3 mg / kg Körpergewicht bei der rheumatoiden Arthritis). Allein schon die höhere Infliximab-Dosis führt nach den Ergebnissen aus den Dosisfindungsstudien bei der rheumatoiden Arthritis zu einem verringerten Risiko für eine HACA-Bildung; allerdings steigt mit höherer Dosis auch das Infektionsrisiko.

Da eine Therapie mit Methotrexat bei M. Crohn durchaus eine Option zur langwirksamen antientzündlichen und krankheitsmodifizierenden Therapie ist, ist der Gedanke Ihrer Rheumatologin, Methotrexat in die Therapie Ihres M. Crohn einzuführen, eine gut nachvollziehbare Überlegung. Man sollte aber gemeinsam diskutieren, ob im Fall der Crohn-Therapie dann nicht die Erweiterung der Infliximab-Therapie um Methotrexat erfolgen sollte (wobei man wissen muß, daß diese Kombination durch entsprechende klinische Studien nicht gedeckt ist; diese Einschränkung gilt aber für die vorliegenden Krankheitsbilder in gleicher Weise auch für Kombination von Etanercept und Methotrexat).

 

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