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Fragen und Antworten

Eine Frage von A.O.:

Ich bekomme seit 6 Monaten 10 mg MTX i.m. gespritzt. Das Mittel hilft mir hervorragend, bin schon seit Wochen ohne jegliche Beschwerden (hurraaaaa). Aber: Neuerdings sind meine Leberwerte schlecht. Gamma-GT, GOT und GPT sind zwischen 50 und 75. Mein Hausarzt hat mir vorige Woche nur noch 7,5 mg gespritzt und macht diese Woche eine Kontrolluntersuchung. Sollten die Werte nicht deutlich besser sein, will er MTX absetzen.

Bei mir kann die Verschlechterung der Leberwerte wirklich nur am MTX liegen, weil ich weder Schmerzmittel noch nennenswerten Alkohol zu mir nehme. Was raten Sie mir in diesem Fall? Sollte ich MTX absetzen? Was gibt es dann für Alternativen? Enbrel? Andere Möglichkeiten?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Wenn es unter Mtx zu einem Anstieg der Leberwerte kommt, kann das ganz unterschiedliche Ursachen haben. Eine gar nicht so seltene Ursache ist oft nicht das Methotrexat selbst, sondern die Kombination mit „normalen“ Rheumamedikamenten (nicht-steroidalen Antirheumatika, NSA), insbesondere Diclofenac. Manchmal hilft es in einer solchen Situation, von Diclofenac auf ein anderes Präparat, z.B. ein Oxicam oder auch auf ein Präparat aus der neueren Substanzgruppe der COX-2-Hemmer (z.B. Rofecoxib, Handelsname Vioxx) zu wechseln.

Eine andere Möglichkeit, die unbedingt abgeklärt werden sollte, ist die Reaktivierung von verborgenen („latenten“) Virusinfektionen, insbesondere einer Virushepatitis, aber auch von anderen, sogenannten hepatotropen Viren wie Ebstein-Barr-Virus (EBV) oder Cytomegalie-Virus (CMV). Auch eine Neuansteckung mit solchen Viren ist natürlich denkbar.

Ich selber habe in Übereinstimmung mit vielen Rheumatologen schon häufiger in einer solchen Situation die Erfahrung gemacht, daß eine Hepatitis C vorlag, die vorher nicht bekannt war. Sollte man unbedingt nach schauen.

Eine weitere, häufigere Ursache ist ein Folsäuremangel, der durch die laufende Mtx-Therapie noch verschärft wird. Bei einem Anstieg der Leberwerte unter einer Mtx-Therapie sollte deshalb unbedingt – unabhängig von den übrigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen – sofort Folsäure gegeben werden. Zur Frage der Folsäuregabe bei Mtx habe ich kürzlich in den ausgewählten Fragen und Antworten einen längeren Beitrag geschrieben (Mtx und Folsäuregabe: www.rheuma-online.de/fua/. Oft normalisieren sich die Leberwerte unter der Folsäuregabe, so dass anschließend häufig ohne Probleme wieder auf die alte Mtx-Dosis zurückgegangen werden kann.

Im übrigen wird man bei einem Anstieg der Leberwerte unter der Mtx-Therapie zunächst die Dosis reduzieren und den Verlauf engmaschig überwachen. Weitere Maßnahmen ergeben sich aus den Ergebnissen der angesprochenen Diagnostik, insbesondere der Virusserologie.

Wenn es unter Mtx zu einer kompletten Remission gekommen ist, wird man verständlicherweise alles daransetzen, diese Therapie zu „retten“. Dies gelingt manchmal auch durch solche Maßnahmen wie Dosisreduktion und, wenn es unter der verringerten Dosis wieder zu einer erhöhten Krankheitsaktivität kommt, ggf. durch die zusätzliche Gabe anderer langwirksamer Antirheumatika im Sinne einer Kombinationstherapie (z.B. nach dem sogenannten O´Dell-Schema mit der Kombination von Mtx, Sulfasalazin und Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin).

Ansonsten gibt es weitere Alternativen zu Mtx in einer solchen Situation heute glücklicherweise gleich mehrfach. Nicht vergessen sollte man dabei den „Klassiker“ der DMARD´s, das gute alte intramuskulär verabreichte Gold (bei dem es sehr selten zu Leberwertanstiegen kommt), ansonsten wurde der „Ferrari der Rheumatherapie“, das Enbrel, ja bereits angesprochen. Da Enbrel nicht in der Kombination mit Mtx gegeben werden muß, gibt es in dieser Hinsicht keine Probleme. Der alternativ in Frage kommende andere, hochwirksame TNF-alpha-Blocker Infliximab (Remicade) (der „Maserati“) sollte nur zusammen mit Mtx gegeben werden und kann damit nicht eingesetzt werden, wenn man Mtx wegen erhöhter Leberwerte absetzen mußte.

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