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Fragen und Antworten

Eine Frage von Bernhard:

 

Ich habe einen M. Bechterew mit ständig hoher Aktivität. Blutsenkung 89, CRP 15. Die Behandlung war Azulfidine RA und Vioxx.

 

Seit einem Jahr werde ich mit Remicade behandelt. Das hatte am Anfang einen durchschlagenden Erfolg. Die Schmerzen wurden schnell weniger, und ich konnte nach ca. 1 Monat die anderen Medikamente absetzen. Am erfreulichsten war nicht nur, keine Schmerzen mehr zu haben, auch die Beweglichkeit wurde deutlich besser, und das Blutbild schaute aus wie von einem normalen Menschen.

 

Nach den ersten Infusionen mit Abstand 2,4,6 Wochen bekam ich alle 8 Wochen eine Infusion. Nach zwei Intervallen wurden die Beschwerden gegen Ende des Zeitraums stärker und die Blutwerte schlechter. Inzwischen bin ich bei einem Intervall von 6 Wochen. Die letzte Infusion bekam ich am 7. November mit einer erhöhten Dosierung von 5 mg/kg.

 

Nun zu meinem eigentlichen Problem.

 

Die letzte Infusion wurde wegen Urlaub um eine Woche verschoben. Ich hatte also 7 statt 6 Wochen Intervall. In den letzten beiden Wochen vor der Infusion waren die Beschwerden sehr stark und vor allem in einer Ausdehnung, die ich vorher nicht kannte. Es waren fast alle Gelenke am Körper betroffen, Finger, Mittelhand, Handwurzel, Ellenbogen, Schulter, Knie, Sprunggelenk..., und ziemlich stark die BWS und HWS. Die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen waren mit einer Höchstdosis Indumed kaum zu kontrollieren.

 

Mein behandelnder Arzt sagte dazu, daß es möglicherweise zu einer vermehrten Bildung von TNF alpha im Körper kommt.

 

Gibt es dazu irgendwelche Studien, die das belegen, bzw. kann man die Menge an TNF alpha messen?

 

Ich habe in zwei Wochen wieder einen Beratungstermin beim Arzt und möchte mich informieren, welche Möglichkeiten es gibt.

 

Wenn dem so ist, daß mehr TNF alpha produziert wird, kann man die Dosis nicht ständig weiter erhöhen, sondern muß versuchen, die Erkrankung wieder in den Griff zu kriegen.

 

Gibt es eigentlich mehrere Patienten, die ein solches Problem haben? Was hat man bei denen versucht?

 

Besteht die Möglichkeit, daß ein anderer TNF alpha-Blocker besser wirkt?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 23.11.2004:

Der in Remicade enthaltene Wirkstoff Infliximab ist ein sogenannter chimärischer Antikörper, d.h. er enthält einen Mausanteil. Der menschliche Körper kann gegen diesen Mausanteil nun seinerseits Antikörper bilden. Diese Antikörper werden HACA genannt (humaner antichimärischer Antikörper). Wenn sich die HACAs auf den TNF-alpha-Antikörper setzen, machen sie ihn damit unwirksam. Dies ist einer der möglichen Gründe, warum es im Verlaufe einer Therapie mit Infliximab zu einem zunehmenden Wirkungsverlust kommen kann.

Bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis mit Remicade erfolgt eine gleichzeitige Behandlung mit Methotrexat (Mtx), da klinische Studien gezeigt haben, daß sich durch eine solche Kombinationstherapie das Risiko einer HACA-Bildung verringern läßt.

Bei der Therapie eines M. Bechterew ist, im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis, eine Therapie mit Methotrexat nicht wirksam, bzw. es gibt keine klinischen Studien, die eine solche Wirksamkeit von Methotrexat bei M. Bechterew belegen.

Deshalb wurde in den klinischen Studien zur Therapie des M. Bechterew mit Infliximab auf eine Kombinationstherapie mit Methotrexat verzichtet.

Allerdings zeigt sich beim Einsatz von Remicade bei M. Bechterew, daß Ihr Problem, d.h. ein zunehmender Wirkungsverlust von Remicade im Verlauf der Therapie, nicht das Problem in einem individuellen Einzelfall ist, sondern häufiger vorkommt. Deshalb sollte aus meiner Sicht intensiv darüber nachgedacht werden, ob man bei der Therapie eines M. Bechterew mit Remicade nicht auch parallel Methotrexat einsetzen sollte, um auch hier das Risiko einer HACA-Bildung zu verringern. Dazu müssten dann allerdings erst die entsprechenden klinischen Studien durchgeführt werden.

Ich vermute, daß Ihr Arzt nicht gemeint hat, daß bei Ihnen im Verlauf der Therapie mit Remicade von Ihrem Körper mehr TNF-alpha gebildet wurde, sondern wahrscheinlich meint er damit eine zunehmende Antikörperbildung gegen den Wirkstoff von Remicade, d.h. eine zunehmende HACA-Bildung.

Ist dies der Fall, kann zwar zunächst die Dosis von Remicade erhöht und / oder das Infusionsintervall verkürzt werden. Man erreicht bei einem solchen Vorgehen aber bald Grenzen, insbesondere auch ökonomische Grenzen.

Eine Alternative ist bei nachlassender Wirksamkeit von Remicade der Wechsel auf einen anderen TNF-alpha-Blocker. Für die Therapie des M. Bechterew ist in Deutschland der lösliche TNF-alpha-Rezeptor Etanercept (Enbrel) zugelassen. Da es sich hier um ein ganz anderes Wirkprinzip handelt und in Enbrel auf Grund einer anderen Herstellungsmethode auch kein Mausanteil vorhanden ist, kann Enbrel in seiner Wirkung nicht durch HACAs neutralisiert werden.

Es gibt inzwischen eine ganze Reihe von Studien, die zeigen, daß Enbrel bei einer Unwirksamkeit oder unzureichenden Wirksamkeit von Remicade wirksam ist. Dies gilt im übrigen auch für den umgekehrten Fall, d.h. eine unzureichende Wirksamkeit von Enbrel und Wechsel beispielsweise auf Remicade.

Für die betroffenen Patienten bedeutet dies, daß bei Wirkungsverlust des einen TNF-alpha-Blockers durchaus andere Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen.

Von einem wissenschaftlichen und medizinischen Standpunkt zeigt eine solche Beobachtung, daß TNF-alpha-Blockade nicht gleich TNF-alpha-Blockade ist und daß zwischen den einzelnen Substanzen eben nicht nur ganz unterschiedliche Wirkprinzipien, sondern auch unterschiedliche therapeutische Ansprechraten und auch unterschiedliche Nebenwirkungsprofile bestehen.

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