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Fragen und Antworten

Eine Frage von Marco W.:

Welche Maßnahmen sind bei einem positiven Tuberkulin-Test vor Beginn einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern notwendig?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 7.08.2004:

Ein deutlich positiver Tuberkulin-Test ist ein Hinweis auf eine möglicherweise bestehende latente (verborgene) Tuberkulose. Unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern besteht in einem solchen Fall das Risiko, daß eine inaktive Tuberkulose aktiviert wird.

Dieses Risiko gilt besonders für die TNF-alpha-Blocker, die das TNF-alpha mit einem sogenannten monoklonalen Antikörper blockieren. Über diesen Mechanismus wirken die Substanzen Infliximab (Remicade) und  Adalimumab (Humira). Deshalb sind bei diesen beiden Medikamenten Tests auf eine vorbestehende oder latente Tuberkulose vor Therapiebeginn zwingend vorgeschrieben.

Ist der Tuberkulin-Test stark positiv, erfolgt vor Therapieeinleitung mit dem TNF-alpha-Blocker zunächst eine Behandlung mit einem Mittel gegen Tuberkulose (INH), die dann auch im weiteren mit dem Start der Remicade- oder Humira-Therapie weiter fortgesetzt wird.

Enbrel (Wirkstoff Etanercept) ist auch ein TNF-alpha-Blocker, im Gegensatz zu Infliximab und Adalimumab aber kein monoklonaler Antikörper, sondern ein sogenannter löslicher Rezeptor. Im Ergebnis wird dadurch auch TNF-alpha blockiert, aber auf eine andere Art und Weise. Durch den anderen Wirkmechanismus gibt es Unterschiede zwischen den TNF-alpha-Blockern, so wirkt Enbrel im Gegensatz zu Remicade nicht bei der Darmerkrankung M. Crohn. Im Hinblick auf die möglichen Nebenwirkungen ergibt sich durch die andere Form der TNF-alpha-Blockade für Enbrel der Vorteil, daß das Tuberkulose-Risiko bei weitem nicht so hoch ist wie bei Remicade oder Humira. Deshalb ist vor Beginn einer Enbrel-Therapie eine Testung auf Tuberkulose auch nicht zwingend vorgeschrieben. In der Regel wird eine solche Diagnostik von den behandelnden Rheumatologen aus Sicherheitsgründen allerdings auch vor dem Beginn einer Enbrel-Therapie durchgeführt. Bei einem positiven Ausfall, d.h. beispielsweise einer starken Reaktion im Tuberkulin-Test, sollte auch vor Therapie mit Enbrel so vorgegangen werden wie vor einer Therapie mit Remicade oder Humira.

Das Paul-Ehrlich-Institut und das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose geben in ihren Empfehlungen vom Februar 2002 zur Diagnose und Prävention der latenten Tuberkulose bei Patienten vor Beginn der Behandlung mit Remicade (Infliximab) die folgenden Empfehlungen.

Zur Diagnostik sollte ein Tuberkulintest nach Mendel-Mantoux durchgeführt werden.

Dieser Test wird so bewertet:

· Der Tuberkulintest (Mendel-Mantoux-Test, 10 TE) wird als positiv bewertet, wenn die Induration (Hautverhärtung im Testbereich, Reaktion auf die Testung) > 5 mm beträgt. Dieser Durchmesser wurde gewählt, da man davon ausgeht, daß bei den Patienten, die mit Remicade behandelt werden sollten, eine Beeinträchtung der Immunabwehr (Immunsuppression) besteht oder in der Folge der Therapie auftritt.

· Bei einer schwachen Reaktion des Tuberkulintests sollte ein zweiter Test am Ablesetag durchgeführt werden (am Arm auf der Gegenseite). Das zweite Testergebnis ist dann als das eigentliche Ergebnis zu bewerten, da es durch die zweite Testung zu einer Verstärkung des Testergebnisses kommen kann. Eine solche Verstärkung durch die vorhergehende Testung nennt man Boosterung.

· Eine latente (verborgene) Tuberkulose muß angenommen werden, wenn der Mendel-Mantoux-Test positiv ist (Induration > 5 mm im ersten Test oder im zweiten Test nach Boosterung nach anfangs schwacher Reaktion). Ist das Tuberkulintest-Ergebnis nach Mendel-Mantoux negativ, besteht aber im Röntgenbild der Lunge (Röntgen-Thorax) der Verdacht auf tuberkulöse Läsionen, so muss eine aktive Tuberkulose zunächst mikroskopisch und kulturell bzw. durch eine PCR ausgeschlossen werden, bevor man dies als inaktive fibrotische Läsion bewerten und nur präventiv behandeln darf.

Zur Vorbeugung einer Tuberkulose, d.h. zur Vermeidung einer Aktivierung einer latenten Tuberkulose wird dann das folgende Behandlungsschema vorgeschlagen.

Vor dem Start der Remicade-Behandlung wird eine vorbeugende (präventive) Therapie mit Isoniazid (INH) begonnen. Mit Remicade kann dann einen Monat später unter Fortführung der INH-Prophylaxe begonnen werden. Die INH-Prophylaxe sollte insgesamt über 9 Monate durchgeführt werden.

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