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Fragen und Antworten

Eine Frage von Karin A.:

Ich bekam im Alter von ca. 14 Jahren Psoriasis, die sich innerhalb von 1-2 Jahren stark ausbreitete und dann jedoch zum Stillstand kam. Im Alter von ca. 24 Jahren 'verschwand' meine Psoriasis bis auf Flecken am Kopf, Ohren, Genitalbereich, die sich nur schubweise zeigen. Seit ca. 10 Jahren hatte ich oft Gelenkschmerzen (vor allem unterer Rücken und Finger, vorderes Fußgelenk). Erst nachdem Finger und Zehen geschwollen waren, suchte ich (im Alter von 33 Jahren) einen Orthopäden auf, der mich das erste mal auf Psoriasis-Arthritis aufmerksam machte, wovon ich bis zu diesem Zeitpunkt noch nie gehört hatte. Der überwies mich zum Rheumatologen, der wiederum vor 4 Monaten die Psoriasis-Arthritis bestätigte.

Nun nehme ich seit 3 Monaten 75 mg Diclofenac 2 x täglich, mit denen ich mich eigentlich wohl gefühlt hatte (die Schmerzen waren erträglich). Jetzt meinte mein Hausarzt, ich sollte nur noch 1 Tablette täglich mit 100 mg Diclofenac nehmen, da ich geringe Wasseransammlungen habe (ca. 1 kg Körpergewicht zugenommen), obwohl sich die Schmerzen und die Anzahl der entzündeten Gelenke stark verschlimmert haben (der Zeigefinger und ein Zeh haben sich bereits in den vergangenen 4 Monaten deformiert). Nachdem ich meinen Hausarzt gebeten hatte, mich erneut zum Rheumatologen zu überweisen, meinte der Hausarzt, dies sei vorerst nicht nötig, da man bei mir im Labortest keine Entzündung feststellen konnte.

An manchen Tagen fühle ich mich jedoch mich so schlecht (trotz 100 mg Diclofenac tägl.), daß ich nicht mehr weiß, wie ich die Treppe hochkommen soll (beide Knie, beide vorderen Fußgelenke, echter Zeigefinger und Daumen schmerzen sehr stark), dabei fühle ich mich richtig krank, als hätte ich Fieber.

Ich bin jetzt 33 Jahre alt (berufstätig als Industriekauffrau, ohne Kinder, 156 cm groß, 53 kg schwer) und habe Angst davor, wie es in ein paar Jahren aussehen könnte.

Ist die Behandlung mit Mtx wirklich noch zu früh, bzw. so gefährlich, wie mein Hausarzt sagt (z.B. wegen Schwangerschaft), oder können Sie mir andere Ratschläge geben??

P.S. Der Rheumatologe riet von einer Behandlung mit Cortison ab, mein Hausarzt jedoch meint, Cortison sei immerhin nicht so gefährlich wie Mtx.

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Wir können und dürfen aus der Ferne keine Hinweise zu einer individuellen Diagnose oder Therapie geben.

Allgemein kann man allerdings sagen, dass die Psoriasisarthritis zu den Krankheitsbildern gehört, bei denen oft große diagnostische Schwierigkeiten bestehen.

Diese Schwierigkeiten beginnen oft bereits bei der Erstdiagnose, die häufig zunächst überhaupt nicht oder erst nach einem sehr langen Zeitraum nach Beginn der ersten Symptome gestellt wird, z.T. erst nach vielen Jahren bis Jahrzehnten.

Die diagnostischen Probleme setzen sich fort im Krankheitsverlauf, bei dem sehr häufig das Ausmaß der Krankheitsaktivität und die Schwere der Erkrankung vollkommen unterschätzt werden.

Daraus resultiert, dass Patienten mit Psoriasisarthritis oftmals noch seltener als Patienten mit vergleichbaren entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, beispielsweise der rheumatoiden Arthritis, eine adäquate Therapie bekommen und in der Folge entzündliche Veränderungen an den Knochen und Gelenken, der Wirbelsäule und anderen Strukturen des Bewegungssystems erleiden, die bei rechtzeitiger Einleitung einer angemessenen Behandlung in vielen Fällen zu vermeiden sind.

Ein wesentlicher Grund dafür liegt in der Besonderheit der Psoriasisarthritis, die leider bei vielen rheumatologisch nicht spezialisierten Ärzten und bedauerlicherweise auch z.T. bei einigen Rheumatologen nicht bekannt ist, dass nämlich die Psoriasisarthritis bei einem Teil der Patienten zwar mit einer hohen lokalen entzündlichen Aktivität einhergeht, jedoch nicht parallel oder zumindest nicht in einem entsprechenden Ausmaß mit einer systemischen entzündlichen Aktivität.

Anders ausgedrückt: Es gibt Patienten mit einer hochaktiven und rasch fortschreitenden Psoriasisarthritis, bei denen die Blutwerte, z.B. Blutsenkung oder CRP, vollkommen normal oder nur gering verändert sind. Dieses Phänomen findet man speziell auch häufig bei der Psoriasis-Spondarthritis, einer Untergruppe der Psoriasisarthritis, die durch die führende Beteiligung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbeingelenke („Ileosakralgelenke“) gekennzeichnet ist.

Für die Therapie der Erkrankung ist es deshalb wichtig, sich nicht nur an der sogenannten systemischen, d.h. in der Regel im Blut messbaren entzündlichen Aktivität zu orientieren, sondern auch an der lokalen entzündlichen Aktivität, außerdem an Kriterien, die eine Abschätzung der Krankheitsaktivität auch unabhängig von Laborwerten ermöglichen.

Bei der Psoriasisarthritis äußert sich die lokale entzündliche Aktivität durch die Entzündung vor Ort. Sie ist insbesondere gekennzeichnet durch Schmerzen vom entzündlichen Typ, d.h. typische Ruheschmerzen und Nachtschmerzen, die mit der Dauer einer Ruhephase zunehmen und sich bei Bewegung bessern.

Charakteristisch für den Schmerz vom entzündlichen Typ ist ein Maximum morgens beim Aufstehen und in den frühen Morgenstunden und ein Nachlassen, z.T. sogar ein völliges Verschwinden im Tagesverlauf.

Ein weiteres Entzündungszeichen ist eine ausgeprägte Steifigkeit nach längeren Ruhepausen, außerdem speziell eine ausgeprägte Morgensteifigkeit. Eine solche ausgeprägte Morgensteifigkeit, die länger als 60 Minuten andauert, ist ein sehr sicherer Hinweis auf das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung; bereits bei einer Dauer von mehr als 30 Minuten sollte immer an die Möglichkeit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung gedacht werden.

Allerdings kann selbst bei einer hochaktiven Psoriasisarthritis die Morgensteifigkeit völlig fehlen. Das Fehlen einer ausgeprägten Morgensteifigkeit schließt damit die Diagnose einer Psoriasisarthritis nicht aus.

Sehr wichtige lokale Aktivitätszeichen sind die typischen Zeichen einer Arthritis, d.h. einer Gelenkentzündung. Typische Merkmale der Arthritis sind dabei Schwellungen oder Ergussbildungen in den Gelenken, wobei es manchmal bei weniger ausgeprägten Befunden für einen rheumatologisch nicht sehr erfahrenen Arzt schwierig ist, eine leichtere Gelenkschwellung oder einen kleinen Gelenkerguß zu diagnostizieren.

Die Arthritis äußert sich weiterhin mit einer Druckempfindlichkeit und z.T. sogar einer ausgeprägten Berührungsempfindlichkeit im Bereich der betroffenen Gelenke. Durch die Schmerzen besteht in der Regel eine mehr oder weniger starke Funktionsbeeinträchtigung.

Unbehandelt oder bei einer unzureichenden Behandlung entwickeln sich dann durch die anhaltende Entzündung in Verbindung mit Schonhaltungen, Vermeidungsverhalten und Ausweichbewegungen Kontrakturen, d.h. zunehmende Versteifungen der Gelenke, außerdem Fehlstellungen und fortschreitende Funktionseinbußen.

In den medizinischen Lehrbüchern wird unter den klassischen Entzündungszeichen immer auch die Rötung und Überwärmung aufgeführt. Ein Überwärmungsgefühl in den betroffenen Gelenken wird auch von vielen Patienten angegeben. Damit geht oft die Besserung der Symptome bei örtlicher Anwendung von Kälte einher, z.B. indem man die Hände unter kaltes Wasser hält oder Eispackungen auf die entzündeten Gelenke legt.

Eine Rötung der Gelenke ist bei den meisten chronischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eher untypisch. Eine Ausnahme bildet die sogenannte pseudoguttöse Attacke, die eine typische Manifestation einer Psoriasisarthritis darstellt und mit einer relativ akut einsetzenden, stark schmerzhaften Schwellung, Rötung und Überwärmung des Großzehengrundgelenks einhergeht. Auf den ersten Blick kann die pseudoguttöse Attacke mit einem akuten Gichtanfall verwechselt werden und trägt deshalb auch diesen Namen (von guttös = gichtig).

Ein weiteres spezielles Problem der Psoriasisarthritis sind Formen der Arthritis, die von einigen Rheumatologen als „trockene“ Gelenkentzündungen bezeichnet werden. Dabei besteht eine hohe lokale Entzündungsaktivität, die innerhalb von sehr kurzer Zeit entweder zu einer kompletten Versteifung des betroffenen Gelenks („Ankylose“) oder zu einer völligen Zerstörung des Knorpels und des Knochens („Mutilation“) führen kann, ohne dass man bei der Untersuchung des betroffenen Gelenks eine ausgeprägte Schwellung oder Ergussbildung sieht.

Im Vordergrund der Befunde steht hier dann eine, manchmal nur gering ausgeprägte, Überwärmung des Gelenks und als wichtigstes, aber oftmals von den Ärzten unterschätztes Merkmal, der Gelenkschmerz mit einem ausgeprägten Druckschmerz, starken Bewegungsschmerz und einer ganz erheblichen Berührungsempfindlichkeit.

Die systemische Entzündungsaktivität einer Psoriasisarthritis wird in erster Linie durch Blutuntersuchungen erfaßt, so vor allem durch eine erhöhte Blutsenkung und / oder ein erhöhtes c-reaktives Protein (CRP). Bei chronischen Entzündungen ist oft auch das sogenannte Gamma-Globulin in der Serum-Elektrophorese erhöht. Ein für die Psoriasisarthritis oft charakteristisches Zeichen der systemischen Entzündungsaktivität sind dabei erhöhte IgA-Werte (Immunglobulin A).

Die Therapie der Psoriasisarthritis hat sich in den letzten Jahren wesentlich gewandelt. Geradezu ein Paradigmenwechsel, d.h. ein völliges Umdenken zeichnet sich nun ganz aktuell ab, da mit der Substanzgruppe der TNF-alpha-Hemmer erstmals Medikamente zur Verfügung stehen, die zentral in wesentliche Schlüsselprozesse der Entzündungsentstehung und Ausweitung bei diesen Krankheitsbildern eingreifen.

Generell verfolgt die Therapie der Psoriasisarthritis die folgenden Ziele:

· Beseitigung oder Verringerung der Schmerzen

· Wiederherstellung oder Besserung der

Funktionsbeeinträchtigungen, Vermeidung von anhaltenden Behinderungen

· Kontrolle oder zumindestens Reduktion der lokalen entzündlichen Aktivität

· Kontrolle oder zumindestens Reduktion der systemischen entzündlichen Aktivität

· Verhinderung einer entzündlich bedingten, im Röntgenbild oder anderen bildgebenden Verfahren (z.B. Kernspintomographie) sichtbaren Zerstörung der Zielstrukturen, d.h. der Knochen und Knorpel im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Sehnen und straffen Bandverbindungen etc. („Röntgenprogression“)

Zum Teil hängen dabei die genannten Problembereiche zusammen, zum Teil bestehen bzw. entwickeln sie sich jedoch auch voneinander unabhängig.

Für die diagnostische und prognostische Einordnung sowie für therapeutische Entscheidungen ist es am einfachsten, wenn lokale und systemische Entzündungsaktivität sowie der Röntgenbefund parallel verlaufen.

In diesen Fällen ist die günstigste Situation dadurch gekennzeichnet, dass eine nur geringe lokale und systemische Entzündungsaktivität besteht und es auch im längerfristigen Verlauf nicht zu sichtbaren Veränderungen im Röntgenbild von Gelenken oder Wirbelsäule kommt. Auf der anderen Seite kann bei schwer verlaufenden, prognostisch ungünstigen Krankheitsbildern eine hohe lokale und systemische entzündliche Aktivität innerhalb von kurzer Zeit zu einer raschen Röntgenprogression führen.

Schwierig ist die Beurteilung der Krankheitsaktivität und das therapeutische Vorgehen immer dann, wenn lokale Krankheitsaktivität, systemische Entzündung und Röntgenprogression mehr oder weniger unabhängig voneinander verlaufen, d.h. quasi voneinander abgekoppelt oder entkoppelt sind.

So können starke Schmerzen und erhebliche lokale Entzündungszeichen mit ausgeprägten Schwellungen und Ergussbildungen in einzelnen Gelenken bestehen, ohne dass es auch über längere Zeiträume zu stärkeren Veränderungen im Röntgenbild kommt.

Umgekehrt gibt es bei der Psoriasisarthritis die bereits oben beschriebenen malignen, rasch progredienten Verläufe, bei denen es innerhalb kürzester Zeit entweder zu massiven, bleibenden Funktionseinbußen im Bereich der Gelenke oder zu schwersten Gelenkzerstörungen kommen kann, ohne dass parallel in diesem Ausmaß lokale oder systemische Entzündungszeichen bestanden hätten.

Die optimale Therapie einer Psoriasisarthritis setzt deshalb eine besonders große Erfahrung mit diesen Krankheitsbildern voraus. In der Regel ist hier der spezialisierte internistische Rheumatologe dem Hausarzt oder weiteren Behandlern mit einer anderen fachlichen Ausrichtung weit überlegen.

Gleichzeitig wird deutlich, dass die therapeutischen Schwerpunkte in Abhängigkeit von den aktuell vorliegenden oder sich im Verlauf entwickelnden Problemen stark wechseln können. Dies erfordert eine regelmäßige Analyse von Aktivität und Schweregrad der Erkrankung sowie einen individuellen, differenzierten Zuschnitt der Therapie. Auf Neudeutsch nennt man dieses individuelle Zuschneiden der Behandlung „Tayloring“.

Die Palette der dazu zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten umfasst dabei die medikamentöse Therapie, die Ergotherapie und Krankengymnastik, physikalische Therapieformen wie Anwendung von Kälte oder auch Wärme oder die Elektrotherapie, lokale Maßnahmen einschließlich Infiltrationstherapie, intraartikuläre Injektionen (Spritzen in Gelenke) oder Radiosynoviorthese, nicht zuletzt auch operative, rheuma-chirurgische Eingriffe, wenn die anderen Maßnahmen zu spät kamen oder nicht ausreichend wirkten.

Wesentlich ist eine qualifizierte Patientenschulung, da das optimale Management einer Psoriasisarthritis voraussetzt, dass der Patient hinreichend Kenntnisse von seiner Krankheit besitzt und versteht, warum welche Behandlungsmaßnehmen mit welchen Zielsetzungen sinnvoll sind. Außerdem ist nur ein geschulter Patient im Verlauf der Erkrankung und der Behandlung in der Lage, auch selber Warnzeichen rechtzeitig zu erkennen und entsprechend frühzeitig den Arzt zu informieren.

Bei der medikamentösen Therapie stehen heute eine ganze Reihe von wirksamen Therapieverfahren zur Verfügung. Dies betrifft sowohl die Wirbelsäulenbeteiligung einschließlich der Iliosakralgelenke als auch die peripheren Gelenke.

Dabei erfolgt die Anwendung der einzelnen Medikamente mit unterschiedlichen Zielsetzungen. Sie werden deshalb oft auch gleichzeitig eingesetzt, so gibt man z.B. häufig neben sogenannten Basismedikamenten („langwirksame Antirheumatika“) zusätzlich noch cortisonfreie Entzündungshemmer und/oder Cortison.

Bei der medikamentösen Therapie der Psoriasisarthritis werden heute 5 Hauptgruppen von Medikamenten unterschieden:

· Schmerzmittel („Analgetika“)

· Cortisonfreie Entzündungshemmer („nicht-steroidale Antirheumatika“, NSAR)

· Cortison („Steroide“, “Corticosteroide“)

· Krankheitsmodifizierende Medikamente (DMARDs, disease modifying antirheumatic drugs, langwirksame Antirheumatika (LWAR), früher so genannte „Basismedikamente“ oder „Basistherapeutika“, „Basistherapien“)

· Krankheitskontrollierende Medikamente ((DCARDs, disease controlling antirheumatic drugs)

Schmerzmittel (Analgetika)

Schmerzmittel („Analgetika“) wirken nur auf den Schmerz. Die übrigen Symptome einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung wie beispielsweise Gelenkschwellungen oder Morgensteifigkeit werden von ihnen nicht beeinflusst.

Cortisonfreie Entzündungshemmer („nicht-steroidale Antirheumatika“, NSAR)

Cortisonfreie Entzündungshemmer („nicht-steroidale Antirheumatika“, NSAR) wirken auf die Entzündung „vor Ort“, d.h. sie haben einen Einfluss auf die lokalen entzündlichen Symptome wie Gelenkschwellung, Überwärmung und Steifigkeit, gleichzeitig haben sie eine positive Wirkung auf den entzündlich bedingten Schmerz. Sie haben aber keinen Einfluss auf die sogenannte „systemische Entzündung“, d.h. die im Blut messbare Entzündung, wie sie sich z.B. in einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit („hohe Blutsenkung“, BSG) oder in einem erhöhten c-reaktiven Protein (CRP) bemerkbar macht. Auch die übrigen systemischen Zeichen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung wie allgemeine Leistungsminderung, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme u.a. werden von cortisonfreien Entzündungshemmern nicht beeinflusst.

Dies gilt auch für die neuesten Entwicklungen aus dieser Substanzgruppe, die sogenannten Coxibe, die sehr spezifisch das Entzündungsenzym Cyclooxygenase-2 (COX-2, deshalb auch die Bezeichnung COX-2-Hemmer) hemmen, genauso wie alle anderen NSAR aber keinen Einfluß auf die Blutsenkung, das CRP oder andere Entzündungswerte im Blut haben wie das Gamma-Globulin.

Corticosteroide ( Cortison)

Cortison ist der beste Entzündungshemmer, den wir kennen. Mit Cortison kann sowohl die lokale als auch die systemische Entzündungsaktivität schnell und wirksam reduziert werden. Cortison hat neben den positiven Auswirkungen auf die entzündungsbedingten Schmerzen auch eine günstige Wirkung auf die Allgemeinsymptome der Erkrankung. Bei den Blutuntersuchungen sieht man unter einer Cortisongabe einen raschen Rückgang der im Blut messbaren Entzündung. So kommt es unter einer ausreichend hohen Dosierung zu einer Normalisierung der Blutsenkung, des c-reaktiven Proteins und anderer Entzündungswerte (z.B. der Serum-Elektrophorese oder der Immunglobuline).

Allerdings kann Cortison wegen der cortisontypischen Nebenwirkungen, die bei hoher Dosierung über einen längeren Zeitraum unausweichlich auftreten, nicht dauerhaft in den oft benötigten Mengen gegeben werden.

Außerdem ist nicht belegt, dass Cortison bei der Psoriasisarthritis den eigentlichen Krankheitsprozeß langfristig günstig beeinflusst und die Erkrankung selber modifiziert, d.h. positiv im Verlauf beeinflusst.

So weiß man bei der rheumatoiden Arthritis, einer mit der Psoriasisarthritis verwandten Erkrankung, dass Cortison dort alleine nicht in der Lage ist, die Veränderungen der chronischen Entzündung beispielsweise am Gelenkknorpel oder am Knochen aufzuhalten. So werden unter einer Therapie nur mit Cortison die im Röntgenbild sichtbaren Schäden einer chronischen Arthritis, z.B. eine Verminderung des Gelenkspalts oder das Entstehen sogenannter Erosionen oder Usuren nicht verhindert.

Langwirksame Antirheumatika (LWAR, „Basistherapeutika“, remissionsinduzierende Substanzen)

In Analogie zum Vorgehen bei der rheumatoiden Arthritis werden deshalb heute auch bei der Psoriasisarthritis Medikamente aus der Gruppe der sogenannten langwirksamen Antirheumatika (LWAR, krankheitsmodifizierende Medikamente, DMARD´s = disease modifying antirheumatic drugs) eingesetzt.

Langwirksame Antirheumatika unterscheiden sich von allen bisher genannten Medikamentengruppen dadurch, dass nur sie in der Lage sind, die Schäden der chronischen Entzündung beispielsweise an Gelenkknorpel oder Knochen aufzuhalten oder zumindestens zu verringern. Einige langwirksame Antirheumatika sind im günstigsten Falle außerdem sogar in der Lage, im Falle von bereits eingetretenen Gelenkschäden eine Reparatur einzuleiten und die Rückbildung von bereits eingetretenen Veränderungen zu unterstützen.

Wie alle vorgenannten Medikamentengruppen haben sie langfristig eine positive Auswirkung auf die entzündlich bedingten Schmerzen, außerdem führen sie wie die nicht-steroidalen Antirheumatika zu einer Rückbildung der lokalen Entzündungszeichen, dies allerdings erst mittel- und langfristig. Mit Cortison gemeinsam haben sie (bei allerdings auch hier erst langsam eintretender Wirkung) einen positiven Effekt auf die systemische Entzündung und führen zu einer Normalisierung der im Blut messbaren Entzündungswerte. Da langwirksame Antirheumatika aber einen ganz anderen Wirkmechanismus als Cortison haben, geht dieser positive Effekt nicht mit den cortisontypischen Nebenwirkungen einher.

Krankheitskontrollierende Substanzen (DCARD`s, disease controlling antirheumatic drugs)

Krankheitskontrollierende Therapien (angloamerikanisch: DCARD´s, disease controlling antirheumatic drugs) sind eine völlig neue Medikamentenklasse bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen. Bislang wurden alle "Basismedikamente" als DMARD´s registriert, d.h. "disease modifying antirheumatic drugs" (krankheitsmodifizierende Medikamente). Man geht davon aus, dass DMARD´s in der Lage sind, den Verlauf einer rheumatischen Erkrankung nachhaltig günstig zu beeinflussen, jedoch oft nicht in der Lage sind, die Krankheit völlig zu stoppen. Ein DCARD ist ein Medikament, das in der Lage ist, die Krankheitsaktivität komplett zu kontrollieren und das Fortschreiten der Erkrankung vollständig zu hemmen.

Als erstes DCARD wurde am 15. Februar 2001 der TNF-alpha-Blocker Etanercept von der amerikanischen Arzneimittelzulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) für die Behandlung der chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis zugelassen. Seit Dezember 2002 gilt europaweit die Zulassung von Enbrel auch für die Therapie der Psoriasisarthritis.

Der Einsatz von DMARDs und DCARDs bei der Psoriasisarthritis

Grundsätzlich gilt für die medikamentöse Therapie, dass jede aktive Psoriasisarthritis mit einer langwirksamen antirheumatischen und krankheitsmodifizierenden medikamentösen Therapie behandelt werden sollte.

Von der allgemeinen Therapiestrategie kann man sich an dem Vorgehen wie bei der rheumatoiden Arthritis orientieren. Hierzu gibt es bei rheuma-online (www.rheuma-online.de) und beim TNF-alpha-Informationszentrum (www.tiz-info.de) umfangreiche Informationen, zum einen auf der Homepage, zum anderen auch in Form von Broschüren und weiteren Print-Materialien.

Als langwirksame Antirheumatika für die Therapie der Psoriasisarthritis sind in Deutschland derzeit folgende Substanzen zugelassen:

· intramuskulär verabreichtes Gold (Natriumaurothiomalat, Handelsname Tauredon)

· Methotrexat (z.B. Lantarel)

· Etanercept (Enbrel)

Die Therapie der Psoriasisarthritis mit intramuskulär verabreichtem Gold („Goldspritzen“)

Zu intramuskulär verabreichtem Gold gibt es für die Therapie der Psoriasisarthritis nur wenige Studiendaten. Die Erfahrungen der Anwendung in der rheumatologischen Praxis zeigen eine z.T. recht gute Wirksamkeit auf die Gelenkbeteiligung, auch bei der peripheren Gelenkbeteiligung bei der Psoriasis-Spondarthritis. Hinsichtlich der Beteiligung des Achsenskeletts (Sakroileitis, Wirbelsäule) ist Gold wahrscheinlich nur in sehr geringem Maße oder überhaupt nicht wirksam.

Unter Gold kommt es in der Regel zu keiner Verbesserung der Hautmanifestationen der Psoriasis. In einigen Fällen kann sich die Haut-Psoriaisis durch die Goldtherapie verschlechtern.

Die Therapie der Psoriasisarthritis mit Methotrexat (Mtx)

Methotrexat ist in der Regel gut wirksam bei der peripheren Gelenkbeteiligung („Psoriasisarthritis“). Hinsichtlich der Wirbelsäulenbeteiligung (Psoriasis-Spondarthritis) ist die Bewertung unterschiedlich. Die Literatur nennt für die Wirbelsäulenbeteiligung eine eher geringere oder z.T. sogar eine fehlende Wirksamkeit von Methotrexat. Die eigenen Erfahrungen mit dem Einsatz von Methotrexat auch bei der Psoriasis-Spondarthritis sprechen allerdings dagegen. Danach lässt sich mit Methotrexat eine z.T. sogar excellente Wirkung auf den entzündlichen Rückenschmerz und die klinischen Symptome einer Sakroileitis erzielen, d.h. die entzündliche Beteiligung der Kreuz-Darmbein-Gelenke.

Methotrexat hat eine sehr gute Wirkung auf die Hautmanifestationen der Psoriasis. Ursprünglich wurde die Substanz sogar zunächst in der Dermatologie zur Therapie der Psoriasis eingesetzt. Weil man dabei auch eine Wirkung auf die Arthritis beobachtete, kam Methotrexat quasi auf einem Umweg über die Dermatologie in die Rheumatologie, wurde dort allerdings zunächst bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis eingesetzt.

Die Therapie der Haut-Psoriasis erfolgte in der Dermatologie ursprünglich mit sehr viel höheren Dosen, als sie heute bei der Therapie rheumatischer Erkrankungen verwendet werden. Bei der höheren Dosierung, z.B. bis zu 50 mg pro Woche, kam es zu erheblichen Unverträglichkeitsreaktionen und einer ganzen Reihe auch schwerer Nebenwirkungen, so dass Methotrexat noch aus dieser Zeit heraus teilweise noch in dem Ruf steht, eine schlecht verträgliche und gefährliche Substanz zu sein.

Bei der Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, insbesondere der rheumatoiden Arthritis und der Psoriaisarthritis, liegt die Standarddosis von Methotrexat bei 15 mg pro Woche. In dieser Dosis ist die Substanz in der Regel nicht nur sehr gut wirksam, sondern auch gut verträglich und selbst bei längerer und sehr langer Anwendung, z.T. über Jahre, sicher und ohne Langzeitnebenwirkungen.

Voraussetzung dafür ist allerdings eine adäquat durchgeführte und qualifiziert überwachte Therapie durch Ärzte, die sich zum einen mit der Therapie rheumatischer Erkrankungen, zum anderen mit der Methotrexat-Therapie gut auskennen. Dies sind in der Regel internistische Rheumatologen.

Die Therapie der Psoriasisarthritis mit Etanercept (Enbrel)

Enbrel ist in Deutschland für die Therapie der aktiven Psoriasisarthritis zugelassen, bei der die konventionelle langwirksame antirheumatische Therapie nicht ausreichend wirkt oder aus anderen Gründen (inbesondere Gegenanzeigen („Kontraindikationen“) oder Nebenwirkungen) nicht gegeben werden kann. Die Entscheidung zum Beginn einer Enbrel-Therapie sollte von einem internistischen Rheumatologen getroffen werden; er sollte auch die Therapie durchführen bzw. überwachen.

Enbrel ist bei Psoriasis-Arthritis hochwirksam mit Ansprechraten hinsichtlich der Gelenksymptome bei weit über 50% der Patienten. Bei dem größten Teil der Patienten kommt es auch zu einer deutlichen Besserung der Hautmanifestationen der Psoriasis.

Die Erfahrungen mit Enbrel decken sich im wesentlichen mit denen bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis. Für weitergehende Informationen zu Enbrel (insbesondere auch zur Verträglichkeit oder zu möglichen Nebenwirkungen) empfiehlt sich deshalb die Lektüre der entsprechenden Seiten bei rheuma-online (www.rheuma-online.de) auf der TIZ-Homepage (www.tiz-info.de). Weiterhin empfehlenswert ist die TIZ-Broschüre zu Etanercept, die online über das entsprechende Formular auf der TIZ-Homepage angefordert werden kann.

Voraussetzungen für die Therapie der Psoriasisarthritis mit Etanercept (Enbrel)

Da Enbrel ein relativ teures Medikament ist, verlangen die Kostenträger (Krankenkassen, Beihilfestellen), dass vor dem Einsatz dieses Präparates preiswertere zur Verfügung stehende Alternativen angewendet wurden. Bei Ihnen wurde in dieser Richtung ein Therapieversuch mit Methotrexat bereits gemacht und erwies sich als nicht ausreichend wirksam. Damit wäre eine wichtige Voraussetzung für die Enbrel-Therapie erfüllt.

Allerdings ist die Methotrexat-Dosis mit 10 mg / Woche relativ niedrig. Deshalb sollte zunächst die Dosis erhöht werden, ggf. auch ein Wechsel von der oralen Form (Tablettenform) auf die parenterale Gabe in Form von Spritzen (intravenös, intramuskulär, subkutan) erfolgen. Der Wechsel von der oralen Verabreichungsform auf die Spritzenform ist insbesondere bei unzureichender Wirksamkeit empfehlenswert, da Methotrexat als Tablette bei einem Teil der Patienten nur in sehr geringem Maße resorbiert wird, d.h. über den Magen-Darmtrakt in den Körper aufgenommen wird. Ein günstiger Nebeneffekt der Methotrexat-Spritzen ist in vielen Fällen die bessere Verträglichkeit, d.h. man erzielt durch die Spritzen eine höhere Wirkung bei gleichzeitig guter oder sogar besserer Verträglichkeit.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat für den Einsatz von TNF-alpha-hemmenden Substanzen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen folgende Empfehlungen formuliert.

Danach sollte wegen der differenzierten Indikationsstellung und der Notwendigkeit der kompetenten Überwachung von Wirksamkeit und Verträglichkeit die Behandlung mit derartigen Substanzen durch Ärzte durchgeführt werden, die eigene umfangreiche Erfahrungen in der Diagnostik, klinischen Untersuchung, Behandlung sowie Langzeitdokumentation von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere auch in der Behandlung mit immunmodulierenden Substanzen besitzen.

Das ist nach Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie bei Erwachsenen in der Regel ein internistischer Rheumatologe oder eine internistisch-rheumatologische Abteilung.

Für die Therapie im Einzelfall gilt:

· Es muß eine gesicherte Diagnose vorliegen

· Für die einzelnen Krankheitsbilder, bei denen heute die Therapie mit TNF-alpha-hemmenden Substanzen in erster Linie erfolgt und für die auch die entsprechende Zulassung für den Einsatz dieser Substanzen besteht (rheumatoide Arthritis, polyartikuläre Form der juvenilen chronischen Arthritis, ankylosierende Spondylitis, Psoriasisarthritis) liegen spezielle Empfehlungen vor, die unten näher differenziert sind

· Es muß eine angemessene Überwachung und Dokumentation dieser Behandlung erfolgen. Dazu ist eine kontinuierliche Mitbetreuung und Dokumentation unter Verwendung validierter Messinstrumente (z.B. Disease Activitiy Score (DAS), HAQ (Health Assessment Questionnaire) oder FFbH (Funktionsfragebogen Hannover), visuelle Analogskalen, BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Acitivity Index), serologische Entzündungsparameter) durch einen internistischen Rheumatologen oder eine internistisch-rheumatologische Abteilung bzw. einen rheumatologisch qualifizierten Pädiater notwendig.

Bei der Therapie der Psoriasisarthritis sollten folgende Voraussetzungen für den Einsatz von TNF-alpha-hemmenden Substanzen gegeben sein:

· Die Erkrankung sollte unter der laufenden sachgerechten Therapie anhaltend aktiv sein, d.h. es sollte trotz Einsatz von mindestens zwei Basistherapeutika über insgesamt mindestens 6 Monate unverändert eine deutliche Krankheitsaktivität bestehen.

· Bei den zuvor eingesetzten langwirksamen Antirheumatika („Basistherapeutika“, DMARDs) sollte auch Methotrexat (Mtx) zum Einsatz gekommen sein.

· Die Behandlung muss durch einen wie oben beschriebenen Arzt überwacht und ihr Erfolg sollte dokumentiert werden.

International sind hier die Empfehlungen z.T. abweichend. So werden für die rheumatoide Arthritis vor dem Hintergrund einer frühzeitig einsetzenden wirksamen Therapie auch kürzere Zeiträume als 6 Monate genannt, z.B. 3 Monate. Auch wird nicht der vorherige Einsatz von mindestens zwei DMARDs verlangt, sondern nur von einem wirksamen DMARD, z.B. Mtx in ausreichend hoher Dosierung über einen ausreichend langen Zeitraum, d.h. mindestens drei Monate. In den USA ist Etanercept (Enbrel) bei schweren, „aggressiven“ Verläufen einer rheumatoiden Arthritis auch bei Frühformen („early arthritis“) als erste Therapie zugelassen, d.h. ohne die Bedingung einer vorhergehenden Therapie mit konventionellen DMARDs.

Weitere langwirksame Antirheumatika für die Therapie der Psoriasisarthritis und Psoriasis-Spondarthritis

Außerhalb der offiziellen Zulassung („off-label“) liegen bei der Behandlung der Psoriasisarthritis mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika Erfahrungen aus klinischen Studien oder aus der praktischen Anwendung für folgende Substanzen vor:

· Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA, Pleon RA)

· Azathioprin (z.B. Imurek)

· Ciclosporin (Sandimmun, Sandimmun optoral); Sandimmun ist in Deutschland offiziell zugelassen für die Therapie der schweren Haut-Psoriasis

· Leflunomid (Arava)

Umfangreiche Studiendaten liegen aus dieser Medikamentengruppe insbesondere für Leflunomid vor. Die Ergebnisse der TOPAR-Studie belegen dabei eine gute Wirksamkeit von Arava bei Psoriasisarthritis. Es ist zu erwarten, das Arava in absehbarer Zeit auf der Grundlage dieser Studien auch offiziell für die Therapie der Psoriasisarthritis zugelassen werden wird.

Aus der Gruppe der biologischen Medikamente zeigen Studiendaten auch für Infliximab (Remicade) eine Wirksamkeit bei der Psoriasisarthritis.

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