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Fragen und Antworten

Eine Frage von Verena K.:

Können Sie mir etwas zur Radiosynoviorthese (Hüfte) sagen? Welche Vor-/Nachteile hat dieses Verfahren? Ich habe gelesen, dass man dieses Verfahren erst ab dem 35-40 Lj. wegen der hypothetischen Gefahr von Neoplasien anwendet. Entscheidet man sich bei jungen Menschen trotzdem dafür (Risiko-Nutzen) oder welche Alternativen gibt es? Wie sieht es mit einer Kombinationstherapie von arthroskop. Synovektomie und Radiosynoviorthese aus (bessere Ergebnisse?!)?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.08.2002:

Die Radiosynoviorthese (von Radio... = Strahlenbehandlung (vgl. Radiologie = Röntgenheilkunde), synovialis = Gelenkinnenhaut und -orthese = Richtigstellung, Wiederherstellung der richtigen Verhältnisse) ist die Verödung der Gelenkinnenhaut durch eine radioaktive Substanz. Diese Substanz wird als Flüssigkeit in das Gelenk gespritzt; das Vorgehen ist im Prinzip dasselbe wie bei jeder anderen Injektion in ein Gelenk. Allerdings sind wegen der Radioaktivität die Vorschriften und Vorsichtsmaßnahmen im Hinblick auf den Strahlenschutz für den Patienten ebenso wie für den durchführenden Arzt zu beachten. Früher wurden deshalb aus Strahlenschutzgründen die Radiosynoviorthesen sogar unter stationären Bedingungen und in vollständiger Isolation in besonders abgeschirmten Räumen in nuklearmedizinischen Abteilungen von Krankenhäusern durchgeführt. Heute erfolgen Radiosynoviorthesen in der Regel ambulant. Dies ist möglich, weil man für den Eingriff radioaktive Substanzen verwendet, die auf Grund ihrer speziellen Strahlungseigenschaften keine Gefährdung für andere Menschen mit sich bringen und die deshalb für die ambulante Therapie geeignet sind. Die zwei wichtigsten Eigenschaften dieser speziellen radioaktiven Substanzen sind ihre geringe Intensität (Eindringtiefe ins Gewebe / Reichweite der Strahlung) und ihre schnelle Abklingzeit. Die Reichweite der Strahlung und die damit verbundene Eindringtiefe ins Gewebe erfolgt nur auf kürzestem Raum und liegt in der Größenordnung von wenigen Millimetern. Die Halbwertszeit der radioaktiven Strahlung bzw. die Abklingzeit, in der die Substanz dann nicht mehr radioaktiv ist, d.h. nicht mehr strahlt, ist ebenfalls sehr kurz und liegt bei wenigen Stunden bis maximal einigen Tagen, d.h. nach diesem Zeitraum ist die radioaktive Strahlung wieder völlig abgeklungen und nicht mehr im Körper aktiv.

Je nach Größe des Gelenks werden unterschiedliche Substanzen verwendet, so z.B. Yttrium für das Knie oder die Hüfte, Rhenium für das Ellenbogengelenk oder andere mittelgroße Gelenke und Erbium für kleine Gelenke wie die Fingergelenke oder Zehengelenke.

Radiosynoviorthesen wurden früher in erster Linie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere der chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis durchgeführt. Heute kommen Radiosynoviorthesen zunehmend auch bei der Behandlung von sogenannten aktivierten Arthrosen zum Einsatz.

Bei der chronischen Polyarthritis gilt die Regel, dass die Radiosynoviorthese eine wirksame langwirksame antirheumatische Therapie nicht ersetzen kann, sondern eine zusätzliche Behandlungsoption für solche Situationen darstellt, in denen beispielsweise die Basistherapie im Prinzip sehr gut greift, aber auf ein oder zwei Gelenke aus welchen Gründen auch immer nicht ausreichend wirkt. Wenn bei solchen Gelenken dann lokale Injektionen von Cortison (Cortisonspritzen ins Gelenk) jeweils nur kurz wirken, ist eine Radiosynoviorthese oft eine wirksame Behandlungsalternative.

Ein anderes mögliches Einsatzgebiet für die Radiosynoviorthese sind entzündliche Gelenkerkrankungen, bei denen nur ein Gelenk oder nur wenige Gelenke betroffen sind ( Monarthritis oder Oligoarthritis) und bei denen aus den unterschiedlichsten Gründen eine langwirksame antirheumatische Therapie nicht durchgeführt werden soll oder kann. Auch hier bietet sich die Radiosynoviorthese an, wenn sich die lokale entzündliche Aktivität durch traditionelle Behandlungsmaßnahmen, u.a. auch hier lokale Cortisoninjektionen ins Gelenk, nicht kontrollieren lässt.

Die Entscheidung, ob eine Radiosynoviorthese durchgeführt werden sollte ("Indikationsstellung"), sollte im optimalen Fall in einer gemeinsamen Absprache von dem behandelnden Rheumatologen und dem Nuklearmediziner getroffen werden. Qualifizierte, auf die Radiosynoviorthese spezialisierte Nuklearmediziner bzw. Radiosynoviorthesespezialisten legen auf eine solche Absprache mit dem Rheumatologen großen Wert. Manchmal kommt es vor, dass Patienten zuerst den Nuklearmediziner aufsuchen oder zu ihm überwiesen werden, ohne dass bei einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung vorher ein Rheumatologe eingeschaltet wurde. Sehr häufig liegt bei solchen Patienten dann auch das Missverständnis vor, dass die Radiosynoviorthese die Erkrankung heilen könnte und eine Alternative für die Basistherapie wäre. Seriöse Nuklearmediziner stellen in dieser Situation die Radiosynoviorthese zunächst zurück und empfehlen dem Patienten oder dem zuweisenden Arzt eine spezialisierte rheumatologische Diagnostik und Therapieeinstellung mit den notwendigen Medikamenten. Häufig ist dann bei diesen Patienten wegen der guten Wirkung der Medikamente die Radiosynoviorthese nicht nötig. Für den Fall, dass die oben bereits diskutierte Lage eintritt, dass die Basistherapie ein oder zwei Gelenke nicht ausreichend erfasst, kann dann für diese Gelenke die Radiosynoviorthese gezielt die restliche lokale Krankheitsaktivität beseitigen.

Zu den einzelnen Fragen:

1. Die Radiosynoviorthese hat eigentlich gegenüber anderen "konkurrierenden" Verfahren nur Vorteile. Hauptproblem ist, dass sie nicht in jedem Fall wirkt. Ansonsten kann es bei unzureichender Erfahrung des durchführenden Arztes einige mögliche Nebenwirkungen geben (ich persönlich halte das Zurücklaufen der Injektionsflüssigkeit im Stichkanal bei der Injektion von zu viel Substanz mit zu viel Druck in kleine Gelenken und die Entwicklung einer Strahlennekrose der Haut und des Unterhautfettgewebes für eines der größten Probleme im Zusammenhang mit einer unzureichenden Technik). Dieses Risiko ist naturgemäß kleiner bei großen und mittelgroßen Gelenken sowie bei Gelenken, die von einem großen Weichteilmantel / Muskelmantel umgeben sind wie beispielsweise das Hüftgelenk. Absolut zwingend ist die strikt intraartikuläre Injektion, d.h. die radioaktive Substanz muss unbedingt in den Gelenkinnenraum und nicht in die umliegenden Weichteile gespritzt werden. Für die Radiosynoviorthese ist damit die absolut sichere Beherrschung der intraartikulären Injektionstechnik eine unabdingbare Voraussetzung. Damit man sicher ist, dass man sich auch wirklich intraartikulär befindet, erfolgt die Radiosynoviorthese unter Röntgenbildwandlerkontrolle ("Durchleuchtung"); bevor man die radioaktive Substanz endgültig spritzt, wird die korrekte Lage der Injektionskanüle bzw. der Nadelspitze durch die Injektion einer kleinen Menge eines Röntgenkontrastmittels kontrolliert. Diese Maßnahme kann entfallen, wenn man durch Aspiration (Ansaugen) von Gelenkflüssigkeit weiss, dass man sich sicher im Gelenkinnenraum befindet.

2. Es gibt nach meiner Kenntnis keine Daten dazu, dass mit der Radiosynoviorthese das Risiko für Neoplasien (bösartige Tumoren) ansteigt. Allerdings gilt auch hier, dass bestimmte Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden müssen, z.B. sollte durch geeignete Maßnahme vermieden werden, dass sich das radioaktive Material über den lymphatischen Abfluss in den regionalen Lymphkonten ansammelt. Spezialisten, die sehr viel Erfahrung mit der Radiosynoviorthese haben, führen den Eingriff heute routinemäßig auch bei jungen Erwachsenen durch.

3. Alternative ist natürlich zunächst eine lokale Injektion von Cortison in das Gelenk. Ein mit der Radiosynoviorthese "konkurrierender" Eingriff ist die chemische Synoviorthese, d.h. die Verödung der Gelenkinnenhaut mit chemischen Substanzen, in der Regel mit Varicocid, das auch bei der Verödungstherapie von Krampfadern zum Einsatz kommt. Ich persönlich besitze nur eine extrem limitierte Erfahrung mit dieser Methode. Nach meiner Kenntnis dürfte in Deutschland die Rheumaklinik in Sendenhorst die umfangreichsten Erfahrungen mit der chemischen Synoviorthese besitzen. Mir bekannte Patienten, bei denen dieser Eingriff durchgeführt wurde, berichten, dass er z.T. extrem schmerzhaft ist. In Zentren mit der entsprechenden Erfahrung wird aber eine flankierende Therapie durchgeführt, so dass sich die Dauer und die Intensität der mit der chemischen Synoviorthese verbundenen Schmerzen in der Regel erheblich reduziert. Für mich selber ist unklar, wie selektiv die durch die Verödungstherapie bewirkte Schädigung des Gelenkinnenraums ist, d.h. inwieweit durch die chemische Verödungstherapie nur die Gelenkinnenhaut geschädigt wird oder aber, ob auch andere Strukturen, speziell der Gelenkknorpel, in Mitleidenschaft gezogen werden. Für diese eher theoretische Überlegung gibt es aber meines Wissens weder einen positiven noch einen negativen Beleg. Von der Wirksamkeit ist die chemische Synoviorthese in der Regel gut. Selbstverständlich wirkt auch dieser Eingriff nicht bei allen Patienten mit demselben Erfolg. Eine weitere Maßnahme bei unzureichender Wirkung von Cortisonspritzen und sonstigen konservativen Behandlungsmaßnahmen wäre dann die Arthroskopie mit Synovialektomie (Entfernung der Gelenkinnenhaut). Ich persönlich ziehe die Radiosynoviorthese der arthroskopischen Synovialektomie vor, da die Radiosynoviorthese die sehr viel weniger invasive Maßnahme ist und mit sehr viel geringeren Schäden am Gelenk einhergeht. Allerdings kann es gelegentlich vorkommen, dass die Radiosynoviorthese nicht ausreichend wirkt und dann doch die arthroskopische Synovialektomie "nachgeschoben" werden muss. Dies geht aber in der Regel problemlos, so dass man sich mit der zunächst durchgeführten Radiosynoviorthese für die weiteren Behandlungsmöglichkeiten nichts verbaut.

 

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