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Fragen und Antworten

Eine Frage von Antje K.:

Ich habe vor 9 Jahren, nach einer nicht erkannten Streptokokkeninfektion, Rheumatisches Fieber bekommen, welches über 3 1/2 Jahre mit div. Penicillinen in Tablettenform behandelt wurde. Nach dem Absetzen der Medikamente (der ASL Wert lag über 2 oder 3 Kontrollen bei einem Wert unter 200), habe ich nur noch gelegentlich Probleme gehabt. Man erklärte dieses durch Narbenbildung in den Gelenken. War stark wetterabhängig. Seit ich diverse Lebensmittel meide, gegen die ich Unverträglichkeiten habe, sind diese Gelenkbeschwerden fast ganz verschwunden. Ab und zu tat mir mal die Hüfte weh, dann der große Zeh und ich hatte öfter Beschwerden mit den Sehnen im linken Handgelenk (begann nach einem Umzug, bei dem ich viel getragen habe). War aber nie besonders schmerzhaft, nur unangenehm und verschwand ein paar Stunden oder Tage später auch wieder.

Ich bin 37 Jahre alt, das Rheumatische Fieber ist im Januar 1993 also mit 28 Jahren bei mir festgestellt worden. Bei den betroffenen Gelenke handelte es sich um die Gelenke in den Fingern,

Handegelenken, Ellenbogen, Hüfte und Knie. Ich denke mal, dass die Wirbelsäule auch mit betroffen war, da ich in der Zeit vermehrt starke Rückenschmerzen (Kreuzbereich) hatte. Ich hatte allerdings nie Fieberschübe, aber wiederholt Schüttelfrost-Perioden. Auch waren die Gelenke nie sichtbar geschwollen. Nur so, als ob ich etwas Wasser einlagern würde, aber nicht extrem. Eigentlich nur im Vergleich zu vorher sichtbar.

Wenn ich mich richtig daran erinnere, lag der ASL-Titer zu Beginn der

Erkrankung bei rund 900. Es kann aber auch sein, dass dieser Wert

erreicht wurde, als ich einmal einen Rückschlag hatte. Hier sind wieder Streptokokken im Rachenabstrich gefunden worden. Ich habe hierzu aber keine Berichte mehr. Ob jemals der Risikomarker HLA B27 bestimmt worden ist, weiß ich nicht. Es ist mir nichts bekannt. Es wurde mir nur gesagt, dass meine allgemeinen Rheumawerte in Ordnung seien.

Seit dem letzten Jahr habe ich starke Schmerzen im linken Knie, wenn ich über längere Strecken Fahrrad fahre. Verschwinden dann wieder nach 1 bis 2 Tagen. Seit 2 1/2 Monaten habe ich allerdings massive Beschwerden in der linken Hüfte, seit 2 Wochen im rechten Daumengrundgelenk. In den Fingern habe ich seit längerem morgens manchmal ganz leichte Beschwerden. Manchmal auch so, dass ich Schwierigkeiten habe, meinen Ring aufzusetzen, aber er passt noch.

Da ich an meine Vorerkrankung gar nicht mehr gedacht habe, bin ich zu einem Orthopäden gegangen. Dieser hat erst einmal einen Bluttest gemacht, um auszuschließen, dass ich Rheuma habe.

Dabei zeigte sich eine erhöhte Blutsenkung und ein positiver Rheumafaktor. CRP war negativ. Der Antistreptolysin-Titer war negativ.

Die Aussage des Arztes war nur, dass ich nun Rheuma hätte (ohne nähere Angaben), außerdem hat er mir Deltaran (Dexibuprofen) verschrieben und mir gesagt, dass ich in zwei Wochen wiederkommen soll. Auf meine daraufhin angesprochene Vorerkrankung ist er nicht weiter eingegangen, außer dem Komentar, dass man so etwas heutzutage gar nicht mehr mit Antibiotika behandeln würde.

Ich habe nun die folgenden Fragen:

Kann ein rheumatische Fieber nach der langen Zeit (5 1/2 Jahre nach Absetzen der Medikamente) wieder auftreten, oder kann sich daraus auch ein "richtiges Rheuma" entwickelt haben?

Wie kann man so etwas unterscheiden? Bei meiner Erkrankung damals sind die Gelenkschmerzen gewandert, das tun sie im Moment nicht.

Fieber habe ich nicht, hatte ich aber früher nie gehabt.

Soll ich das verschriebene Medikament nun schlucken, oder würde es die Werte verfälschen, wenn ich nächste oder übernächste Woche zu einem Rheumatologen gehe? Die Schmerzen sind unangenehm, lassen sich aber aushalten. Zudem möchte ich auch nicht so gerne Schmerzmittel nehmen, da ich stark unter Migräne leide, und froh bin über jeden Tag, an dem ich meinem Körper keine Schmerzmittel zumute.

Was müsste der Arzt für Untersuchungen durchführen, um zu einer richtigen Diagnose zu kommen? Worauf muss ich achten?

Es sind nun eine ganze Reihe Fragen geworden, ich hoffem dass Sie mir ein wenig weiterhelfen können. Leider weiß irgendwie kaum einer über dieses Thema Bescheid. Vielen Dank im Voraus und Gruß

Anja K.

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Zu den Fragen im einzelnen:

1. Kann ein rheumatische Fieber nach der langen Zeit (5 1/2 Jahre nach Absetzen der Medikamente) wieder auftreten, oder kann sich daraus auch ein "richtiges Rheuma" entwickelt haben?

Die allererste Frage ist, ob es sich damals wirklich um ein echtes rheumatisches Fieber gehandelt hat. Das rheumatische Fieber ist in der westlichen Welt eine extreme Rarität; aus der Ferne hört es sich außerdem danach an, dass die sogenannten Jones-Kriterien, mit Hilfe derer das rheumatische Fieber diagnostiziert wird, nicht erfüllt sind. Was ich für denkbar halte, ist, dass damals eine sogenannte Post-Streptokokken-Reaktive Arthritis (PSRA) vorgelegen hat. Das ist eine Erkrankung, die zu dieser Zeit auch in Deutschland zunehmend beobachtet wurde, die auch – im Gegensatz zum rheumatischen Fieber – auch bei Erwachsenen auftritt und die wahrscheinlich eine Verwandtschaft mit anderen infektreaktiven Arthritiden hat. Zu allen genannten Erkrankungen gibt es im übrigen in Rheuma von A-Z eine Reihe von Informationen.

2. Wie kann man so etwas unterscheiden? Bei meiner Erkrankung damals sind die Gelenkschmerzen gewandert, das tun sie im Moment nicht. Fieber habe ich nicht, hatte ich aber früher nie gehabt.

Die Unterscheidung zwischen einer beginnenden rheumatoiden Arthritis und anderen, verwandten Erkrankungen ist manchmal sehr schwierig. Hilfreich ist ein erst kürzlich eingeführter neuer diagnostischer Marker (Antikörper gegen Filaggrin bzw. CCP-Antikörper), der allerdings nicht sehr sensitiv ist, d.h. wenn er nachgewiesen ist, spricht dies sehr stark für eine rheumatoide Arthritis, bei einigen Patienten mit RA ist er aber nicht nachweisbar (wie im übrigen der Rheumafaktor auch), so dass der fehlende Nachweis von Filaggrin- bzw. CCP-Antikörpern nicht gegen die Diagnose einer RA spricht.

3. Soll ich das verschriebene Medikament nun schlucken, oder würde es die Werte verfälschen, wenn ich nächste oder übernächste Woche zu einem Rheumatologen gehe? Die Schmerzen sind unangenehm, lassen sich aber aushalten. Zudem möchte ich auch nicht so gerne Schmerzmittel nehmen, da ich stark unter Migräne leide, und froh bin über jeden Tag, an dem ich meinem Körper keine Schmerzmittel zumute.

Medikamente aus der Gruppe der normalen Rheumamittel (NSAR, nicht-steroidale Antirheumatika, cortisonfreie Entzündungshemmer) verfälschen die Blutuntersuchungen nicht. Allerdings können sie zu einem Abschwellen der Gelenke führen, so dass der Arzt bei der Untersuchung der Gelenke u.U. zu einem falschen Ergebnis kommt und keine Arthritis findet, obwohl sie eigentlich vorliegt. Da NSAR in der Regel nicht länger als 24 Stunden wirken, macht es im Zweifelsfalle Sinn, sie bei einer Erstvorstellung beim Rheumatologen 1-2 Tage vor einem geplanten Termin wegzulassen.

4. Was müsste der Arzt für Untersuchungen durchführen, um zu einer richtigen Diagnose zu kommen? Worauf muss ich achten?

Die diagnostische Abklärung einer beginnenden Arthritis ist ein sehr umfangreiches Unternehmen und beinhaltet u.a.

· die ausführliche Erhebung der Krankheitsvorgeschichte („Anamnese“)

· die körperliche Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf den rheumatologischen Status (Untersuchung des Bewegungssystems mit Dokumentation von geschwollenen und schmerzhaften Gelenken, ggf. Bewegungseinschränkungen von Gelenken und Erfassung sonstiger funktioneller Einschränkungen, Untersuchung der Wirbelsäule und der Kreuz-Darmbein-Gelenke (ISG, Iliosakralgelenke), Messung der Wirbelsäulenbeweglichkeit etc.)

· im optimalen Falle die Erfassung der sogenannten patientenbezogenen „outcome-Parameter“ mit standardisierten Instrumenten (z.B. Schmerzskala, Funktionsfragebogen wie FFbH (Funktionsfragebogen Hannover) oder HAQ (Health Assessment Questionnaire), Fragebogen zum Gesundheitsstatus und zur Lebensqualität (z.B. SF-36))

· Labortests (Blutuntersuchungen)

· die sogenannte bildgebende Diagnostik (z.B. Ultraschalluntersuchungen wie Arthrosonographie (= Ultraschalluntersuchungen der Gelenke oder von Schleimbeuteln oder Sehnen etc.), „klassisches“ Röntgen, Computertomographie (CT), MNR (Magnetresonanztomographie, „Kernspin“ oder Kernspintomographie), ggf. auch szintigraphische Untersuchungen wie die Knochenszintigraphie.

Oft gelingt es dennoch nicht auf Anhieb, eine definitive Diagnose zu stellen. In diesem Fall sind Verlaufsuntersuchungen von entscheidender Bedeutung, wobei u.a. auch das Ansprechen oder auch fehlende Ansprechen auf die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen wichtige Zusatzinformationen darstellen.

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