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Fragen und Antworten

Eine Frage von Simone P.:

Seit Sommer 2002 besteht bei mir ein akuter Eisenmangel (lt. Blutbild), deshalb habe ich Eisenpräparate verschrieben bekommen. Diese haben nach mehreren Wochen auch gewirkt. Der Eisenwert war wieder ok. Dann sollte ich die angefangene Packung noch zu Ende nehmen und bekam plötzlich Durchfall davon und hörte auf. Kein Durchfall mehr. Der Eisenwert sackte wieder ab, war noch im Normbereich. Wochen später war er dann aber wieder unter dem Toleranzwert. Um die Werte nicht erneut wieder derart sinken zu lassen wie im Sommer nehme ich nun wieder Vitaferro 100 FE 1x1 täglich (kein Durchfall).

Woran kann das nur liegen? Am MTX doch wohl kaum, und an allen anderen Medikamenten doch sicher auch nicht, oder????

Eisenpräparate zu nehmen kann ja auch keine Dauerlösung sein. Meine Rheumatologin gibt auf diesen Eisenmangel nicht viel, das wird sich schon wieder beruhigen („ist bei Frauen halt mal so!“).

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Für einen Eisenmangel gibt es verschiedene Ursachen. Häufigste Ursache ist ein Blutverlust. Bei Frauen ist dabei die Menstruationsblutung einer der möglichen Faktoren.

Eine weitere, in der Rheumatologie sehr wichtige Ursache ist ein (u.U. schleichender) Blutverlust aus kleinen oberflächlichen Schleimhautdefekten im Magen oder Magen-Darm-Trakt (sogenannten Schleimhaut-Erosionen) oder sogar aus Magengeschwüren („Magen-Ulcera“). Solche Erosionen entstehen oft als Nebenwirkung einer Therapie mit den traditionellen cortisonfreien Entzündungshemmern (nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR). Bei den modernen Präparaten (sogenannte COX-2-Hemmer wie beispielsweise Rofecoxib = Vioxx oder Celecoxib = Celebrex) ist dieses Risiko deutlich geringer, allerdings auch nicht gänzlich ausgeschlossen.

Lange Zeit hat man auch eine Therapie mit Cortison als mögliche Ursache von Schleimhaut-Erosionen im Magen-Darm-Trakt oder von Magengeschwüren angeschuldigt. Man weiß heute, dass Cortison alleine solche Nebenwirkungen nicht macht. Allerdings verstärkt Cortison diese Nebenwirkung von NSAR, d.h. in der Kombination von NSAR mit Cortison steigt das Risiko für Schleimhauterosionen oder Magengeschwüre stark an.

Methotrexat (Mtx) selber macht alleine in der Regel ebenfalls keine Schleimhauterosionen oder Geschwüre im Magen. Wenn aber solche Erosionen oder Magengeschwüre einmal vorhanden sind, heilen sie unter einer Mtx-Therapie schlechter ab.

Das Problem ist, dass selbst größere Magengeschwüre unter einer Therapie mit NSAR oft nicht symptomatisch sind, d.h. man hat keine Magenschmerzen oder ähnliche Beschwerden. Deshalb ist es sinnvoll, bei einer unklaren Anämie unter einer Therapie mit NSAR im Zweifelsfall den Magen lieber einmal zu viel zu spiegeln (Magenspiegelung) als einmal zu wenig. Mit den modernen Geräten hat ja heute die Magenspiegelung glücklicherweise auch ihren Schrecken von einst verloren. Dieselbe Empfehlung gilt für einen unklaren Eisenmangel oder eine unklare Eisenmangel-Anämie unter Mtx.

Eine andere Ursache für einen Eisenmangel ist eine Eisenverwertungsstörung (ist selten), d.h. der Körper nimmt entweder nicht genug Eisen aus der Nahrung auf oder setzt es im Stoffwechsel nicht richtig um. Da bei Ihnen Eisentabletten den Eisenmangel offensichtlich beseitigen, dürfte diese Ursache bei Ihnen nicht in Frage kommen.

Eine weitere Ursache für einen vermeintlichen Eisenmangel ist bei entzündlichen Erkrankungen wie beispielsweise der rheumatoiden Arthritis eine Verschiebung des Eisens in das sogenannte retikulo-endotheliale System (RES), das heute in der modernen Terminologie mononukleäres Phagozytensystem (MPS) genannt wird. In einem solchen Fall ist das Eisen im Körper zwar hoch genug, aber der Eisenwert im Blut erniedrigt. Ob in der Tat ein Eisenmangel vorliegt, kann man in einem solchen Fall mit Hilfe des Ferritin-Wertes überprüfen. Der Ferritinwert im Blut spiegelt die Menge des Gesamtkörpereisens wieder. Wenn er zu niedrig ist, liegt auf jeden Fall ein Eisenmangel vor.

Das Problem des Ferritinwertes ist allerdings, dass er bei einer Entzündung im Körper ansteigen kann (das Ferritin ist eines der sogenannten „Akute-Phase-Proteine“, d.h. ein Eiweißstoff, der ebenso wie das c-reaktive Protein (CRP) bei einer Entzündung erhöht sein kann). Ein normales Ferritin oder sogar ein hohes / erhöhtes Ferritin schließt deshalb bei einem Patienten mit einer chronischen Polyarthritis und hoher Entzündungsaktivität, beispielsweise hoher Blutsenkung oder hohem CRP, einen Eisenmangel nicht aus. Verwertbar ist insofern nur der erniedrigte Wert.

Hilfreich bei der Frage, ob ein echter Eisenmangel vorliegt oder nur ein vorgetäuschter, ist auch die sogenannte Erythrozytenmorphologie, d.h. ob die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) zu klein sind („mikrozytär“), normal groß („normozytär“) oder zu groß („makrozytär“) und ob die einzelnen Erythrozyten zu wenig Blutfarbstoff enthalten („hypochrom“), einen normalen Gehalt an Blutfarbstoff haben („normochrom“) oder zu viel Blutfarbstoff enthalten („hyperchrom“).

Ein Eisenmangel ist typischerweise gekennzeichnet durch eine hypochrome, mikrozytäre Anämie, d.h. eine Blutarmut mit zu kleinen und mit wenig Blutfarbstoff beladenen roten Blutkörperchen.

Ein Blutarmut infolge der Entzündung selber ist gekennzeichnet durch eine normochrome, normozytäre Anämie, d.h. die einzelnen roten Blutkörperchen sind normal groß und enthalten eine normale Menge an rotem Blutfarbstoff.

Eine Anämie infolge der Methotrexat-Therapie entsteht durch einen Folsäuremangel (das kann auch einmal trotz regelmäßiger Folsäureeinnahme passieren) und ist gekennzeichnet durch eine hyperchrome, makrozytäre Anämie, d.h. die einzelnen Erythrozyten sind zu groß und haben zuviel Blutfarbstoff.

Zusammenfassend ist es also wichtig, zunächst einmal eine klare diagnostische Vorstellung von der Ursache des Eisenmangels und / oder der Anämie zu haben, da man nur so gezielt therapeutisch eingreifen kann.

 

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