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Fragen und Antworten

Eine Frage von Anja F.:

Wegen einer seit etwas mehr als 3 Jahren bestehenden chronischen Polyarthritis werde ich nun seit 10 Monaten mit Enbrel behandelt, zusätzlich bekomme ich 7,5 mg Methotrexat pro Woche und täglich 5 mg Cortison. Die Wirkung dieser Therapie ist gut bis sehr gut. Vor der Therapie mit Enbrel war ich mit Sulfasalazin und Methotrexat, ebenfalls in Tablettenform, behandelt worden.

 

Bei meiner letzten, ganz aktuellen Röntgenuntersuchung wurde erstmals eine Veränderung an meinen Knochen (Vorfüßen und Händen) festgestellt.

 

Der genaue Wortlaut des Befundes:

 

Beide Vorfüße in 2 Ebenen:

 

Regelrechte Artikulation in den Gelenken: Auffallend ist eine mäßige paraartikuläre Demineralisation in den Grundgelenkbereichen. Darüber hinaus erkennt man Konturunregelmäßigkeiten, insbesondere an den lateralen Begrenzungen der Köpfchen der Metatarsalia V, teils mit zystoiden Aufhellungen. Die beschriebenen Veränderungen sind Zeichen einer knöchernen Beteiligung im Rahmen des chronisch-entzündlichen Gelenkprozesses.

 

Beide Hände in 2 Ebenen:

 

Regelrechte Artikulation in den Gelenken. Auffallend ist insbesondere in den Grundgelenken eine diskrete Demineralisation und im Kapselansatz an den Grundphalangen der Zeigefinger radial eine Konturunregelmäßigkeit, radial des Carpometacarpalgelenkes I re. stecknadelkopfgroße Verkalkung. Die beschriebenen Veränderungen, insbesondere die Demineralisation und die Veränderung im Kapselansatzbereich der Zeigefingergrundgelenke sind wohl

Folgen eines chronisch-entzündlichen Gelenkprozesses.

 

Nun meine Fragen:

 

Wie ist dieser Befund zu bewerten?

 

Kann ich durch eine veränderte Medikation oder durch eine andere Therapie oder durch eine bestimmte manuelle Therapie dieser Demineralisation entgegen wirken?

 

Wie sind Ihre Erfahrungen bzgl. des Fortschreitens der Krankheit unter

Enbrel/MTX?

 

Wäre die Veränderung noch stärker, wenn ich kein Enbrel genommen hätte?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 22.04.2004:

Sie wissen, daß wir aus der Ferne keine individuellen Beratungen und Empfehlungen zu einer Diagnose oder Therapie geben können, dürfen und wollen. Unabhängig davon ist die Stellungnahme zu einem Röntgenbild nur in Kenntnis des schriftlichen Befundes problematisch, da man zur genauen Bewertung die Bilder selber anschauen muß.

 

Allgemein kann man jedoch sagen, daß sich eine rheumatoide Arthritis im Röntgenbild zum einen durch eine Weichteilschwellung äußert, außerdem durch Veränderungen am Gelenkknorpel und dem gelenknahen Knochen.

 

Die Veränderung am Gelenkknorpel kann man nur indirekt beurteilen, da Knorpel selber im Röntgenbild nicht sichtbar ist. Die bei der chronischen Arthritis mögliche Knorpelschädigung erkennt man auf diesem indirekten Weg an einer Gelenkspaltverschmälerung.

 

Wenn Sie ihren Befund selber lesen, werden Sie dort zu einer Gelenkspaltverschmälerung nichts finden. Dies kann bedeuten, daß eine solche nicht vorhanden ist, was sehr erfreulich wäre, oder daß Sie von dem befundenden Arzt nicht beschrieben wurde.

 

Am gelenknahen Knochen kommt es als erstes zu einer sogenannten gelenknahen Knochenentkalkung (Demineralisation). Diese ist Ausdruck einer länger bestehenden Entzündung. Man darf diese auch als gelenknahe Osteoporose bezeichnete Veränderung nicht mit dem eigenständigen Krankheitsbild der generalisierten Osteoporose verwechseln, wie sie beispielsweise bei Frauen nach den Wechseljahren eintritt oder wie sich auch als Folge einer höherdosierten, längerdauernden Cortisontherapie auftritt. Im Gegensatz zu dieser generalisierten Osteoporose ist die gelenknahe Osteoporose im Rahmen einer chronischen Arthritis vollständig rückbildungsfähig, wenn es gelingt, die Entzündung ausreichend zu kontrollieren.

 

Im weiteren Verlauf der Arthritis können sich knöcherne Erosionen entwickeln, d.h. es beginnt eine entzündungsbedingte Zerstörung der knöchernen Grenzlamelle (der äußeren Knochenkontur = der äußeren knöchernen Begrenzung). Diese knöcheren Erosionen, die auch Usuren genannt werden, beginnen typischerweise an der synovialen Umschlagsfalte, d.h. am Rand des Gelenkköpfchens oder der Gelenkbasis, und weiten sich von dort auf die weiteren Gelenkanteile aus.

 

Auf dem Röntgenbild sieht man in einem solchen Fall als erstes eine Konturunterbrechung der knöchernen Grenzlamelle, im weiteren Verlauf entwickeln sich dann erst kleine, dann größere knöcherne Defekte.

 

Erosionen entstehen immer dann, wenn die Entzündungsaktivität der rheumatoiden Arthritis oder auch einer anderen, vergleichbaren chronischen Arthritis nicht ausreichend beherrscht ist.

 

Die entscheidende Frage bei der Bewertung von Röntgenveränderungen bei der rheumatoiden Arthritis oder anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist, wann diese Röntgenveränderungen im Verlauf eingetreten sind. Dies ist der Grund, warum in der Regel einmal im Jahr, in Einzelfällen in kürzeren Abständen, manchmal auch in längeren Intervallen, Röntgenaufnahmen im Verlauf angefertigt werden.

 

Bei der Verlaufsbeurteilung muß man wissen, daß das aktuelle Röntgenbild nicht die röntgenologisch sichtbare Krankheitsaktivität des Augenblicks dokumentiert, sondern ein Summenbild aus der letzten Zeit (viele Wochen bis mehrere Monate) darstellt. Außerdem ist das Röntgenbild mit dem Problem behaftet, daß sich Veränderungen (im Guten wie im Schlechten) nur mit einer gewissen zeitlichen Verzögerung darstellen. Wenn man eine Röntgenveränderung am Knochen sieht, kann man daraus allein noch nicht sagen, wann diese genau eingetreten ist.

 

Hintergrund Ihrer Frage ist natürlich, ob angesichts der neu aufgetretenen Röntgenveränderungen unter der laufenden Kombinationstherapie mit Methotrexat und Enbrel diese Therapie ausreichend wirksam ist, um in der Folge eine weitere Zerstörung von Knochen und Gelenken aufzuhalten.

 

Dazu muß als erstes möglichst sicher beurteilt werden, ob die nun erstmals sichtbaren Röntgenveränderungen noch Ausdruck der früher durchgeführten und seinerzeit unzureichend wirksamen Therapie mit Sulfasalazin und Methotrexat waren oder ob sie Ausdruck einer unzureichenden Wirksamkeit der aktuellen Therapie sind. Dazu helfen dann neben dem Röntgenbild im Vergleich zu den Voraufnahmen auch sogenannte klinische Parameter, d.h. das Ausmaß der lokalen Entzündungsaktivität im Verlauf der letzten Zeit (z.B. geschwollene und / oder schmerzhafte Gelenke) und das Ausmaß der systemischen Entzündungsaktivität ebenfalls über den Zeitraum der letzten Monate (z.B. messbar durch Blutsenkung = BSG oder c-reaktives Protein = CRP).

 

Wenn diese Entzündungszeichen in der letzten Zeit ebenfalls vorhanden waren, spricht vieles dafür, daß die beobachteten aktuellen Röntgenveränderungen auf diese gegenwärtig nicht ausreichend kontrollierte Krankheitsaktivität zurückzuführen sind. In diesem Fall muß die Therapie intensiviert werden, wobei dies zum einen durch eine Erhöhung der Methotrexat-Dosis auf die Standarddosis von 15 mg pro Woche und ggf. auch durch eine Verstärkung der Methotrexat-Wirkung durch Verabreichung in Spritzenform erzielt werden kann. Ein Aufhalten der röntgenologisch sichtbaren entzündlichen Veränderungen bei der rheumatoiden Arthritis oder verwandten Erkrankungen gelingt im übrigen nur durch eine langwirksame Antirheumatische Therapie („Basistherapie“, krankheitsmodifizierende Therapie, Therapie mit DMARDs, d.h. disease modifying antirheumatic drugs = krankheitsmodifizierende Medikamente). Manuelle Therapie oder ähnliche Maßnahmen, alle Formen von Anwendungen etc. sind dafür nicht geeignet. Ebenfalls sind alle übrigen Rheumamittel (normale Rheumamedikamente wie cortisonfreie Entzündungshemmer = nicht-steroidale Antirheumatika, NSAR ebenso wie Cortison als alleinige Therapie) nicht in der Lage, diesen Prozeß zu stoppen. Dies ist der Grund für die Forderung, daß jeder Patient mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis unbedingt mit einem DMARD behandelt werden muß.

 

Falls alle klinischen Befunde dafür sprechen, daß die Erkrankung unter der laufenden Kombinationstherapie gut kontrolliert ist, kann man überlegen, ob man die Therapie zunächst unverändert fortführt und den Verlauf zunächst weiter beobachtet. Dabei muß in Abhängigkeit vom genauen Röntgenbefund und vom individuellen Röntgenverlauf überlegt werden, ob man die nächste Röntgenkontrolle nicht erst in einem Jahr durchführt, sondern schon bereits nach 6 Monaten.

 

Grundsätzlich gilt aus den klinischen Studien, daß die Kombination aus Methotrexat und Etanercept (Enbrel) nicht nur klinisch hochwirksam ist, sondern auch das Fortschreiten der sogenannten Röntgenprogression wirksam verhindert, d.h. bei einem großen Teil der Patienten die röntgenologisch sichtbare Zerstörung von Gelenkknorpel und Knochen vollständig verhindert. Beispielhaft sei dazu auf die überzeugenden Ergebnisse der TEMPO-Studie verwiesen. In dieser Studie konnte unter der Kombinationstherapie aus Etanercept (Enbrel) mit Methotrexat (Mtx) nicht nur ein vollständiger Stopp, sondern bei einem Teil der Patienten sogar ein Rückgang der im Röntgenbild sichtbaren Gelenkveränderungen gezeigt werden.

 

Wenn es unter einer Kombinationstherapie aus Methotrexat und Enbrel zu einer Röntgenprogression gekommen ist, darf man nach den Erfahrungen aus der täglichen rheumatologischen Praxis und insbesondere auch nach den Ergebnissen der TEMPO-Studie annehmen, daß das Fortschreiten der Röntgenveränderungen ohne Enbrel noch schlimmer gewesen wäre. Dies belegen auch weitere Studien, in denen der Röntgenverlauf von Patienten unter einer Therapie allein mit Methotrexat mit dem Röntgenverlauf unter einer Therapie mit Enbrel verglichen wurde und in denen eine ganz erhebliche Überlegenheit der Enbrel-Therapie gegenüber Mtx gezeigt wurde.

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