Ich werde wegen meiner chronischen Polyarthritis seit einem dreiviertel Jahr mit Enbrel behandelt. Darunter ist eine gute Wirkung eingetreten (Krankheitsaktivität auf einer Skala von 0-10 bei 4; 0 = keine Krankheitsaktivität mehr, 10 = sehr hohe Krankheitsaktivität). Zusätzlich zu Enbrel erfolgt eine Therapie mit Methotrexat (Mtx) 15 mg pro Woche als Tablette und Cortison in einer Dosis um 7,5 mg pro Tag, z.T. auch 10 mg pro Tag.
Während eines Urlaubs in der Türkei wurde dann mit Enbrel für 2 Wochen pausiert; die Mtx-Therapie und die Cortisontherapie wurde unverändert fortgesetzt.
Der Urlaub verlief völlig unproblematisch, insbesondere war die cP ruhig. Auch außerhalb der cP kam es nicht zu irgendwelchen Besonderheiten, speziell kam es auch nicht zu Infekten.
2 Tage nach Rückkehr aus der Türkei entwickelte sich dann ein starker Schub der Arthritis, die Krankheitsaktivität lag bei 9 auf der oben genannten Skala. Es wurde sofort wieder mit den Enbrel-Spritzen begonnen, außerdem wurde eine Erhöhung der Cortisondosis auf 30 mg notwendig. Darunter ließ sich der Schub zunächst beherrschen, mit dem Versuch einer Dosisreduktion des Cortisons auf 25 mg kam es aber sofort wieder zu mehr Krankheitsaktivität.
Mittlerweile wurden nach dem Urlaub bereits drei Enbrel-Spritzen verabreicht, ohne dass bislang eine wesentliche Wirkung zu verzeichnen ist.
Frage:
1. Ist das normal, dass es nach einer so kurzen Enbrel-Pause zu einem Schub kommt?
2. Ist es üblicherweise so, dass Enbrel nach einer Pause erst langsam wieder wirkt, oder was liegt vor, dass die Wirkung nach jetzt knapp 2 Wochen noch nicht so gut ist wie vor der Pause?
Aus den klinischen Studien zur Therapie einer chronischen Polyarthritis mit Enbrel wissen wir, dass Enbrel nach einer längeren Therapiepause in der Regel so gut wirkt wie vorher. Ähnlich sind auch die Beobachtungen, die wir jetzt aktuell während des Versorgungsengpasses gemacht haben. So hielt die Wirkung von Enbrel bei der Mehrzahl der Patienten in der Therapiepause noch an, z.T. sogar über mehrere Wochen. Wurde dann mit langsam wiedereinsetzender Krankheitsaktivität wieder mit Enbrel begonnen, trat die Wirkung wieder sehr rasch ein, meistens bereits nach der ersten, spätestens nach der zweiten Spritze.
Andererseits gibt es (allerdings nicht publizierte) Beobachtungen bei der Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis („Kinderrheuma“) mit Enbrel, dass es nach Absetzen des Medikaments zu schweren Schubsituationen kommen kann, die sich dann mit Wiedereinsetzen der Enbrel-Therapie nur sehr schwer beherrschen lassen.
Eine identische Erfahrung habe ich kürzlich bei einem Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis (M. Bechterew) gemacht, der nach Versagen aller anderen Medikamente sehr gut auf eine Enbrel-Behandlung angesprochen hat. Als die Therapie im Sommer unterbrochen wurde, kam es innerhalb von kurzer Zeit, etwa wie im oben geschilderten Fall nach 2-3 Wochen, zu einer schweren Schubsituation, die sich mit Wiederaufnahme der Enbrel-Therapie bis heute nicht ausreichend beherrschen ließ und eine Verdopplung der Cortisondosis von vorher 5 mg Decortin H (Prednisolon) auf nun 10 mg pro Tag notwendig machte. Nach nunmehr fast drei Monaten scheint die Enbrel-Therapie jetzt sehr langsam wieder zu greifen, die sehr gute Situation wie vor der Pause ist aber bis heute noch nicht erreicht.
Im Fall des Türkei-Urlaubes muß man fragen, warum es so kurz nach dem Urlaub zu der geschilderten Schubsituation gekommen ist. Möglich ist natürlich, dass die Enbrel-Pause dabei eine Rolle spielt. Ungewöhnlich dafür ist allerdings der nur sehr kurze Zeitraum der Enbrel-Pause, bei dem es nach aller bisheriger Erfahrung nicht zu einer Schubsituation kommen sollte.
Möglich ist, dass es unabhängig von der Enbrel-Pause oder im Zusammenwirken mit der Enbrel-Pause dadurch zu dem Schub gekommen ist, weil andere Faktoren hineinspielten. Ein wichtiger Faktor ist dabei die UV-Exposition, d.h. die in der Türkei im Hochsommer doch wesentlich stärkere Sonneneinstrahlung. Starkes UV-Licht kann bekanntlich bei Patienten mit immunologischen Systemerkrankungen Schübe auslösen oder die Krankheitsaktivität verstärken. Allerdings dauert dies normalerweise länger, d.h. der Schub tritt nicht unmittelbar nach dem Urlaub auf, sondern zwischen zwei und vier Wochen später.
Eine weitere Möglichkeit sind infektreaktive Schübe, d.h. die Auslösung eines Schubes durch eine Infektion mit Bakterien, u.U. auch mit Viren. Typisch sind dafür Durchfallserkrankungen, daneben kommen aber auch Infekte der oberen Luftwege oder andere Infekte, z.B. im Bereich der Harnwege oder des Unterleibs, in Betracht. Im vorliegenden Fall gibt es allerdings keine Hinweise darauf, dass eine solche Infektion stattgefunden hat.
Ungewöhnlich ist, dass es mit Wiederaufnahme der Enbrel-Therapie bislang noch nicht zu einer wesentlichen Wirkung gekommen ist. Man sollte noch die nächsten 14 Tage bis 3 Wochen abwarten. Wenn innerhalb dieses Zeitraums keine wesentliche Änderung eintritt und unverändert hohe Cortisondosen notwendig sind, muß über eine grundsätzliche Neuorientierung der Therapie nachgedacht werden. Wie diese auszusehen hat, muß vom individuellen Krankheitsbild, dem bisherigen Verlauf und der bislang durchgeführten Therapie abhängig gemacht werden. An grundsätzlichen Möglichkeiten kommt eine kurzfristige Intensivierung der Enbrel-Therapie in Frage, z.B. mit höheren Einzeldosen oder kürzeren Intervallen zwischen den Spritzen, eine Erhöhung der Mtx-Dosis oder ein Wechsel auf Mtx-Spritzen, eine Erweiterung der traditionellen langwirksamen antirheumatischen Therapie, z.B. mit Leflunomid (Arava), oder den Wechsel auf ein anderes biologisches Medikament, z.B. den anderen TNF-alpha-Blocker Infliximab (Remicade) oder auf das ganz anders wirkende Anakinra (Kineret). Zu allen genannten Möglichkeiten gibt es allerdings keine Daten aus klinischen Studien, so dass alle möglichen Wege den Charakter eines individuellen Therapieversuches haben.
Telefonsprechstunde vom 25.09.2002