Sehr geehrter Dr. Langer, ich habe Ihre Ausführungen zum Thema 'Rheuma und Schwangerschaft' mit Interesse gelesen.
Seit ca. 5 Jahren leide ich an RA und habe vor 8 Wochen meinen ersten Sohn zur Welt gebracht. Während der Schwangerschaft haben sich meine Beschwerden deutlich verbessert, nur die bereits geschädigten Gelenke haben weiterhin Probleme bereitet.
Meine medikamentöse Behandlung bestand aus Cortison (max. 8mg/Tag), Azulfidine RA (bis ca. 6. Monat 2x2 täglich, dann 2x1) und Ibuhexal 600 (bis ca. 6. Monat 2x1 täglich). Ca. 4 Wochen nach der Entbindung haben sich wieder leichte rheumatische Beschwerden bemerkbar gemacht, die Probleme der geschädigten Gelenke sind verbessert gegenüber dem letzten Drittel der Schwangerschaft und auch etwas gegenüber der Zeit vor der Schwangerschaft. Zurzeit stille ich mein Kind noch (habe eigentlich 6 Monate geplant, wenn es keinen deutlichen Schub gibt).
Meine Medikamente sind jetzt wieder wie zu Beginn der Schwangerschaft (nur Cortison 6mg/Tag). Etwas erstaunt hat mich, dass Sie von Einschränkungen bei Cortison und Sulfasalazin während der Stillzeit sprechen, da ich von mehreren Stellen (meinem Internisten, den Kinderärzten im Krankenhaus, Embryonaltoxikologie in Berlin, Frau Dr. Ostensen) anderslautende Aussagen bekommen habe. Auch im Beipackzettel von Azulfidine steht, dass eine Einnahme während der Stillzeit möglich ist. Auch bekam ich die Aussage, zum Wohle des Kindes lieber trotz der Medikamente zu Stillen, als darauf zu verzichten. Über eine Antwort wäre ich sehr dankbar.
Grundsätzlich gibt es zwischen meinen Beiträgen in rheuma-online und den Aussagen Ihrer Ärzte sowie von Frau Dr. Ostensen, die ja eine international anerkannte Spezialistin gerade in dieser Frage ist und an deren Arbeiten ich mich selber auch immer wieder orientiere, keine Widersprüche.
Insgesamt gilt in der mir bekannten wissenschaftlichen Literatur durchgängig und einheitlich die Auffassung, dass Sulfasalazin hinsichtlich der Schwangerschaft sicher ist, vor und während der Schwangerschaft ohne Risiko für die Schwangerschaft und das ungeborene Kind unverändert eingenommen werden kann und insbesondere auch keine Hinweise auf eine erhöhte Rate an Fehlgeburten oder kindlichen Missbildungen bestehen.
Für die Stillzeit verweisen einige aktuelle Übersichtsarbeiten darauf, dass bei Sulfasalazin Einschränkungen bestehen (Bresnihan 2001, Janssen und Genta 2000). Sie betreffen in erster Linie das kleine und auch eher zu vernachlässigende Risiko eines hämolytischen Ikterus beim Neugeborenen. Allgemein wird aber in Übereinstimmung mit den Aussagen Ihrer Ärzte empfohlen, bei einem unkomplizierten Geburtsverlauf und einem gesunden Neugeborenen die Therapie mit Sulfasalazin während der Stillzeit unverändert und in normaler Dosierung fortzusetzen.
Wenn man sich ältere Originalarbeiten anschaut, beschäftigen sich zwei Studien gezielt mit der Frage der Sicherheit von Sulfasalazin während der Stillzeit.
Esbjorner et al (1987) bestimmten bei 15 Säuglingen, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Sulfasalazin behandelt worden waren, während der ersten Lebenswochen die Serumspiegel von Sulfapyridin und Sulfasalazin. Diese Spiegel waren bei den Müttern und den Säuglingen unmittelbar nach der Geburt vergleichbar. Die Substanz wurde dann von den Neugeborenen langsam ausgeschieden; die Konzentrationen im Blut waren aber nicht so hoch, dass es zu einer Verdrängung von Bilirubin und damit zu einem erhöhten Risiko für eine Neugeborenen-Gelbsucht kam. Bei 8 der Säuglinge stillten die Mütter. Hier wurden die Sulfasalazin-Spiegel im Serum von Mutter und Säuglingen sowie in der Muttermilch gemessen. Die Ergebnisse zeigten, dass der Anteil an Sulfasalazin und Sulfapyridin, der durch die Muttermilch an den Säugling weitergegeben wurde, im Hinblick auf die Gefahr eines sogenannten Kernikterus zu vernachlässigen war.
Insgesamt schlossen die Autoren, dass Sulfasalazin während Schwangerschaft und Stillzeit unverändert gegeben werden kann ohne ein erhöhtes Risiko eines Kernikterus beim Kind. Allerdings verweisen sie auf die Einschränkung, dass nur zum Termin geborene Säuglinge und nur Säuglinge ohne hämolytische Komplikationen / Erkrankungen in die Studie aufgenommen wurden und die Schlussfolgerungen ihrer Studie damit nicht notwendigerweise auch für Frühgeborene oder für Kinder mit Hämolysen gültig sind.
Jarnerot und Into-Malmberg (1979) bestimmten in einer ähnlichen Studie bei 12 stillenden Müttern, die mit Sulfasalazin behandelt wurden, die Spiegel von Sulfasalazin und Sulfapyridin im Serum und in der Muttermilch. Die Ergebnisse zeigten, dass Sulfasalazin nur in einem geringen Maße in die Muttermilch ausgeschieden wird (ca. 40% der Serumkonzentration). Die Autoren schlossen daraus, dass die Fortführung einer Sulfasalazin-Therapie während der Stillzeit für das Kind sicher ist.
Keywords: Schwangerschaft * Stillzeit * Rheumamedikamente * Medikamente * langwirksame antirheumatische Therapie * LWAR * Sulfasalazin * sulfasalazin medac * Azulfidine RA * Pleon RA
Literatur:
Bresnihan B. (2001): Treating early rheumatoid arthritis in the younger patient.
Department of Rheumatology, St. Vincents University Hospital, Dublin, Ireland.
J Rheumatol Suppl 2001 Jun;62:4-9
Janssen NM, Genta MS. (2000): The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation.
Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Tex 77030, USA. janssen@bcm.tmc.edu
Arch Intern Med 2000 Mar 13;160(5):610-9
Connell W, Miller A. (1999): Treating inflammatory bowel disease during pregnancy: risks and safety of drug therapy.
St Vincent's Hospital, Fitzroy, Victoria, Australia. connelwr@svhm.org.au
Drug Saf 1999 Oct;21(4):311-23
Gran JT, Ostensen M. (1998): Spondyloarthritides in females.
Department of Rheumatology, University Hospital of Tromso, Norway.
Baillieres Clin Rheumatol 1998 Nov;12(4):695-715
Ostensen M. (1992): Treatment with immunosuppressive and disease modifying drugs during pregnancy and lactation.
Department of Rheumatology, University Hospital of Trondheim, Norway.
Am J Reprod Immunol 1992 Oct-Dec;28(3-4):148-52
Sachar DB. (1988): The safety of sulfasalazine: the gastroenterologists' experience.
Division of Gastroenterology, Mt. Sinai Medical Center, New York, NY 10029.
J Rheumatol Suppl 1988 Sep;16:14-6
Esbjorner E, Jarnerot G, Wranne L. (1987): Sulphasalazine and sulphapyridine serum levels in children to mothers treated with sulphasalazine during pregnancy and lactation.
Acta Paediatr Scand 1987 Jan;76(1):137-42
Jarnerot G, Into-Malmberg MB. (1979): Sulphasalazine treatment during breast feeding.
Scand J Gastroenterol 1979;14(7):869-71