Seit 1998 stehe ich unter einer Basistherapie mit Methotrexat. Die Symptome sind seitdem stark zurückgegangen, die Gelenksentzündungen sind aber noch nicht gestoppt. Seit einigen Wochen berät mich ein praktischer Arzt (nicht Orthopäde und nicht Internist und auch nicht Rheumatologe), der mir eine Therapie mit Enbrel empfiehlt. Dazu habe ich folgende Fragen:
· Wie lange dauert voraussichtlich eine solche Therapie?
· Wie sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Methotrexat einzuschätzen?
· Kann auf eines der beiden Medikamente später verzichtet werden?
· Wie sind die Erfahrungen mit der Kostenübernahme?
· Welche Anforderungen sind an die Qualifikation des Arztes zu stellen? In der Nähe meines Wohnortes ist mir kein Internist mit Schwerpunkt Rheumatologie bekannt.
· Ist ein Erfahrungsaustausch mit Patienten, die bereits mit Enbrel behandelt werden, möglich?
· Wie lange dauert voraussichtlich eine solche Therapie?
Die Therapie mit Enbrel spricht in der Regel sehr schnell an, bei vielen Patienten bereits innerhalb von Tagen, und erreicht ihr Wirkmaximum normalerweise innerhalb der ersten Monate. Danach kann es aber im weiteren Verlauf noch zu weiteren kontinuierlichen Verbesserungen kommen. Im günstigsten Fall wird eine komplette Remission erreicht, d.h. des Fehlen von Symptomen und pathologischen Befunden (z.B. Blutsenkungsgeschwindigkeit = BSG oder c-reaktives Protein = CRP). Wenn man in einer solchen Situation die Enbrel-Therapie beendet, bleibt nach den Erfahrungen aus den klinischen Studien bei etwa 10 % der Patienten die Remission bestehen. Daraus folgt umgekehrt, dass bei den meisten Patienten die Therapie dauerhaft fortgeführt werden muss, um das erreichte Ergebnis zu erhalten.
· Wie sind die Nebenwirkungen im Vergleich zu Methotrexat einzuschätzen?
Enbrel ist in der Regel gut verträglich. Ein unmittelbarer Vergleich zu Methotrexat im individuellen Einzelfall ist schwierig, weil es ganz davon abhängt, wie von einem Patienten Mtx vertragen wurde. Sehr viele Patienten vertragen ja Mtx sehr gut. Dies gilt üblicherweise auch für Enbrel. Als praktisch wichtigste mögliche Nebenwirkung ist ein etwas erhöhtes Infektionsrisiko zu nennen, das sich meistens in einer erhöhten Anfälligkeit für „banale“ Infekte der oberen Luftwege äußert.
· Kann auf eines der beiden Medikamente später verzichtet werden?
Das hängt natürlich sehr vom therapeutischen Ansprechen ab. Grundsätzlich ist die Frage aber mit „ja“ zu beantworten. Dabei kommt es sehr auf den individuellen Einzelfall an, ob man bei einer guten Wirksamkeit der Kombination die Therapie mit Mtx beendet und mit Enbrel weiterbehandelt oder umgekehrt.
· Wie sind die Erfahrungen mit der Kostenübernahme?
Enbrel ist in Deutschland für die Therapie der chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis zugelassen. Damit gibt es grundsätzlich weder bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) noch der privaten Krankenversicherung (PKV) Probleme. Allerdings sind die Anforderungen an die Kostenübernahme bei der GKV in der Regel strenger als bei der PKV, da hier in ganz besonderer Weise das Gebot der wirtschaftlichen Therapie gilt und einem Arzt Regresse drohen, wenn er dieses Wirtschaftlichkeitsgebot nicht beachtet.
Als guter Anhaltspunkt eignen sich die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) und internationale Empfehlungen zum Einsatz von TNF-alpha-Blockern und verwandten biologischen Medikamenten (z.B. Anakinra = Kineret). Danach ist der Einsatz von TNF-alpha-Blockern bei der chronischen Polyarthritis sinnvoll, gerechtfertigt und notwendig, wenn die Erkrankung durch die traditionelle Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika nicht ausreichend zu kontrollieren ist. Dabei sollte auf jeden Fall ein ausreichend langer (mindestens drei Monate) und ausreichend hochdosierter (mindestens 15 mg pro Woche) Therapieversuch mit Methotrexat / Mtx unternommen worden sein.
Vor dem Hintergrund der neuen Vorstellungen von der rheumatoiden Arthritis ist es dabei derzeit ein zentraler Diskussionspunkt in der Rheumatologie, wie lange man den Einsatz von TNF-alpha-Blockern hinauszögern darf, d.h. ob man vorher mindestens 3 oder mindestens 6 Monate mit den konventionellen Basismedikamenten therapiert haben sollte. Die derzeitigen Empfehlungen der DGRh sprechen von mindestens 6 Monaten. Ich persönlich favorisiere in Übereinstimmung mit einer Reihe von „modern“ denkenden Rheumatologen auch in Kenntnis der neuesten wissenschaftlichen Studien zum Verlauf der RA und dem schmalen „therapeutischen Fenster“ bei hochaktiven, „aggressiven“, rasch progredienten Krankheitsverläufen mit einem hohen Krankheitsrisiko („malignen“ Formen der RA) einen möglichst frühen Einsatz hochwirksamer Medikamente einschließlich dem sehr frühen Einsatz von Kombinationstherapien und / oder auch von biologischen Medikamenten.
· Welche Anforderungen sind an die Qualifikation des Arztes zu stellen? In der Nähe meines Wohnortes ist mir kein Internist mit Schwerpunkt Rheumatologie bekannt.
In der Regel sollte – auch vor dem Hintergrund der Kostenübernahmediskussion – die Indikation zu einer Therapie mit biologischen Medikamenten und damit insbesondere auch mit TNF-alpha-Blockern von einem internistischen Rheumatologen gestellt werden. Ebenso sollte diese Therapie von einem Arzt durchgeführt bzw. überwacht werden, der über entsprechende Erfahrungen mit einer solchen Therapie verfügt. Dies sind in der Regel ebenfalls internistische Rheumatologen.
· Ist ein Erfahrungsaustausch mit Patienten, die bereits mit Enbrel behandelt werden, möglich?
Dazu eignet sich sehr das TIZ-Forum. Eine weitere sehr gute Möglichkeit zum Erfahrungsaustausch bietet weiterhin der Chat von rheuma-online (http://www.rheuma-online.de).
Persönlich finde ich auch unsere Info-Broschüre sehr hilfreich, die online bei TIZ angefordert werden kann.