Ist Enbrel in Deutschland für die Therapie einer Psoriasis-Arthritis zugelassen?
Was halten Sie von Alternativen zu MTX und Kortikoiden wie z. B. Homöopathie, TCM (Akupunktur)? Haben Sie von Therapieerfolgen gehört?
Wäre Ihnen im Namen eines betroffenen Freundes sehr dankbar.
Es handelt sich um einen 45jährigen, schlanken Mann, der in seinem Beruf viel Streß hat (darunter wird es regelmäßig schlimmer), aber eigentlich ansonsten gesund ist, regelmäßig joggen geht (das geht wohl noch trotz Schmerzen in den Fußgelenken), bei dem die Psoriasis-Arthritis vor ca. 6 Monaten begonnen hat und der jetzt Zukunftsängste hat, da er frisch verheiratet ist.
Er wird momentan mit MTX als Basistherapie behandelt, bekommt zusätzlich 10 mg Decortin täglich. Unter dieser Therapie wurden die Fingernägel deutlich besser, aber die Schmerzen und Gelenkschwellungen (Fingergrundgelenke, Zehengrundgelenke, Schultern) nur unwesentlich. Szintigraphie ist anberaumt.
Kann ich ihm irgendeine Hoffnung machen, daß man mit "sanfteren" Therapiemethoden auch etwas erreichen kann, oder daß eine dauerhafte Besserung mit "Enbrel" zu erreichen ist?
Enbrel ist seit Dezember 2002 in Deutschland für die Therapie der Psoriasis-Arthritis zugelassen. Da für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung die Wirtschaftlichkeit der Therapie eine zentrale Rolle spielt, kann diese vergleichsweise teure Substanz hier allerdings erst zum Einsatz kommen, wenn eine Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika (früher sogenannte Basismedikamente) nicht oder nicht ausreichend wirksam war. Dabei sollte in jedem Fall auch ein Therapieversuch mit Methotrexat über einen genügend langen Zeitraum (aus meiner Sicht mindestens 3 Monate) und in einer ausreichend hohen Dosierung (aus meiner Sicht mindestens 15 mg pro Woche parenteral) unternommen worden sein.
Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie empfehlen den Einsatz von TNF-alpha-Blockern wie Etanercept (Enbrel) bei der Psoriasis-Arthritis nach Wirksagen von mindestens zwei konventionellen langwirksamen Antirheumatika, darunter Mtx, über einen Therapiezeitraum von mindestens 6 Monaten.
Bei Versicherten der privaten Krankenversicherung ist der Maßstab für die Therapie die medizinische Notwendigkeit; nach höchstrichterlicher Rechtsprechung dürfen wirtschaftliche Überlegungen nicht zur Verweigerung einer Kostenübernahme führen. Damit besteht bei Privatpatienten beim Einsatz von TNF-alpha-blockierenden Substanzen ein größerer Gestaltungsspielraum.
Ich persönlich setze TNF-alpha-Blocker allerdings auch bei dieser Patientengruppe in der Regel erst dann ein, wenn eine vorausgehende Therapie mit konventionellen langwirksamen Antriheumatika nicht oder nicht ausreichend wirksam war. Dabei beginne ich in der Regel mit Methotrexat; falls unter dieser Substanz nach 3 Monaten keine ausreichende Krankheitskontrolle zu erzielen war, erweitere ich die Therapie um Leflunomid (Arava) im Sinne einer langwirksamen antirheumatischen Kombinationstherapie. Wenn darunter nach weiteren 3 Monaten unverändert eine unzureichende Krankheitskontrolle vorliegt, besteht für mich die Indikation zu einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern.
Von diesem therapeutischen Algorithmus weiche ich ab, wenn im Einzelfall besondere Bedingungen vorliegen, beispielsweise die Prognose der Erkrankung a priori als besonders ungünstig einzuschätzen ist oder auch besondere psychosoziale Rahmenbedingungen vorliegen, beispielsweise ein junger Berufsmusiker an einer hochaktiven Psoriasis-Arthritis erkrankt und nicht nur seine Lebensplanung, sondern auch seine wirtschaftliche Existenz auf dem Spiel steht. Es ist leicht nachvollziehbar, daß in solchen Fällen eine sehr rasche und hocheffektive Krankheitskontrolle notwendig ist.
Therapiemaßnahmen außerhalb der wissenschaftlich gesicherten Medizin setze ich persönlich nicht ein, da mir zum einen die zur Verfügung stehenden gesicherten Methoden ausreichen und da ich zum anderen auch nur Therapien empfehlen kann, für die ex ante eine Wirksamkeit zu erwarten ist. Für alle anderen Behandlungen sind mir persönlich diese Krankheitsbilder und ihre möglichen Folgen viel zu ernst.
Da ich ein liberaler Mensch bin, lasse ich bei meinen Patienten ergänzende „alternative“ Therapieansätze zu, solange die dort tätigen Therapeuten meine medizinisch begründete Therapie ebenfalls zulassen. Außerdem schaue ich darauf, daß sich solche Behandlungsmaßnahmen nur solche Patienten leisten, die es sich auch wirklich finanziell leisten können. Wenn zu befürchten ist, daß sich durch solche unbewiesenen Therapieansätze die bei vielen Arthritispatienten ohnehin drohende wirtschaftliche Not noch weiter verschlechtert, rate ich ihnen aktiv von solchen Behandlungen ab.
In der Regel brechen die Patienten solche Therapien nach einer gewissen Zeit dann ohnehin ab, da sie erwartungsgemäß nicht zum Erfolg geführt haben und nur mehr oder weniger viel Geld gekostet haben. Eine Ausnahme ist vielleicht die Akupunktur, die in manchen Fällen zumindest in der Indikation Schmerz mehr oder weniger gut wirksam ist. Hier ist die Situation allerdings insofern auch anders gelagert, als bei dieser Anwendung mittlerweile auch einige gute Studien mit akzeptablen Studienergebnissen vorliegen und die Krankenkassen auf dieser Grundlage die Kosten für diese Therapie z.T. auch übernehmen.