Fragen und Antworten

Grundsätzlich gilt, dass die Krankenkassen, egal ob gesetzlich oder privat, oder auch die Beihilfe, die Kosten für diese neuen, hochwirksamen Therapien übernehmen müssen, wenn eine solche Therapie medizinisch notwendig ist und von einem Rheumatologen mit entsprechender Qualifikation und Erfahrung verordnet wird. Ich habe unten noch einmal die entsprechenden Hinweise angefügt, die wir am 27. September bereits schon im TNF-Ticker veröffentlicht haben (unter den news zu den Internationalen Leitlinien).

Leider sieht die Situation im wirklichen Leben bei uns in Deutschland aber ganz anders aus.

Sehr vielen Patienten und zunehmend immer mehr Patienten mit schweren rheumatischen Erkrankungen wird eine wirksame, moderne Therapie aus Kostengründen vorenthalten.

Folge ist, daß Krankheiten fortschreiten, zu Zerstörungen von Knochen, Gelenken und Wirbelsäule führen, Behinderungen hervorrufen und die Lebensqualität massiv beeinträchtigen, obwohl dies mit den heutigen therapeutischen Möglichkeiten in vielen Fällen zu verhindern wäre. Wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wird, eine wirksame Therapie rechtzeitig begonnen wird, kontinuierlich und konsequent fortgesetzt wird und langfristig durch qualifizierte Rheumatologen begleitet und gesteuert wird.

In einem Nebensatz sollte bemerkt werden, und das kann man auch immer wieder in den Forumsbeiträgen und auch immer wieder in der täglichen Sprechstunde sehen, dass oft sowohl die betroffenen Patienten als auch ihre Hausärzte und die anderen, in die Behandlung einbezogenen, nicht-rheumatologisch spezialisierten Ärzte die rheumatische Erkrankung zu Anfang in ihrer Gefährlichkeit und in ihren möglichen Folgen ganz erheblich unterschätzen.

Auch dadurch wird oft das sogenannte therapeutische Fenster verpaßt, in dem im günstigsten Fall vollständige und anhaltende Remissionen möglich sind.

Die Heilungs-Chancen werden bei vielen dieser Erkrankungen bereits in den ersten Wochen und Monaten verpaßt. Dies soll aber nicht heißen, dass man nicht später durch eine wirksame Therapie auch noch eine ganze Menge erreichen kann.

Hinweise von TIZ zur Kostenübernahme, Kostenerstattung, Kostenerstattungsfähigkeit und Kostenübernahmepflicht bei der Therapie einer ankylosierenden Spondylitis mit TNF-alpha-hemmenden Substanzen bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) sowie bei Beihilfeberechtigten

Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

- In Deutschland ist wie in der gesamten Europäischen Union derzeit nur Infliximab (Remicade) von der europäischen Zulassungsbehörde EMEA für die Therapie der ankylosierenden Spondylitis zugelassen. Damit ist im Regelfall bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei einem M. Bechterew nur eine Therapie mit Infliximab möglich, es sei denn, es lägen Kontraindikationen (Gegenanzeigen) gegen eine Therapie mit Infliximab vor und es bestünden gleichzeitig zwingende medizinische Gründe für die Notwendigkeit einer Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen. In diesem Fall ermöglicht das aktuelle Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zum sogenannten „off-label-use“, d.h. der Anwendung von Medikamenten außerhalb der geltenden Zulassung, auch eine Therapie einer ankylosierenden Spondylitis mit Etanercept (Enbrel), da die dafür nötigen Voraussetzungen nach den Vorgaben des BSG-Urteils u.a. mit der Zulassung von Etanercept für die ankylosierende Spondylitis durch die amerikanische Zulassungsbehörde FDA erfüllt sind. Zur Vermeidung von Regressansprüchen wird dem verordnenden Arzt jedoch empfohlen, vor Beginn der Therapie bei der zuständigen Krankenkasse eine schriftliche Bestätigung über den Verzicht auf Regressansprüche (Verzicht auf Regress wegen eines „sonstigen Schadens“) einzuholen.

Versicherte der Privaten Krankenversicherung (PKV)

- Bei Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) sind die Erstattungsvoraussetzungen die Therapie eines M. Bechterew mit TNF-alpha-Hemmern anders geregelt. Nach den Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherer (Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK76), Stand August 1997), die im Regelfall Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der privaten Krankenversicherungsunternehmen in Deutschland sind, ist die Voraussetzung für die Erstattung einer Heilbehandlung die medizinische Notwendigkeit. Zugleich besteht nach der geltenden Rechtsauffassung der Anspruch auf eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis.

- Die medizinische Notwendigkeit ist auf jeden Fall gegeben, wenn die Therapie eines M. Bechterew auf der Grundlage der obengenannten Empfehlungen erfolgt.

- Da der Begriff der medizinischen Notwendigkeit aber nach der in Deutschland gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung weiter gefasst ist, sind durch die Private Krankenversicherung auch solche Behandlungsmaßnahmen gedeckt, die die genannten Empfehlungen im individuellen Einzelfall nicht vollumfänglich erfüllen. In einem solchen Fall ist allerdings ggf. eine besondere Begründung durch den behandelnden Arzt notwendig.

- Die Therapie einer ankylosierenden Spondylitis mit Etanercept ist eine anerkannte Behandlungsmethode, die dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis entspricht und durch mehrere klinische Studien mit der gegenwärtig maximal verfügbaren Evidenz abgesichert ist. Auf der Grundlage dieser klinischen Studien und der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz wurde Etanercept in den USA durch die amerikanische Zulassungsbehörde für die Therapie der ankylosierenden Spondylitis zugelassen.

- Damit sind auch für die Therapie des M. Bechterew mit Etanercept (Enbrel) die Voraussetzungen für die Kostenerstattung durch die Private Krankenversicherung in mehrfacher Hinsicht gegeben.

Beihilfeberechtigte

- Für Beihilfeberechtigte gelten, mit kleinen Nuancen im Detail, im wesentlichen dieselben Grundsätze für die Erstattungsfähigkeit der Therapie einer ankylosierenden Spondylitis mit TNF-alpha-hemmenden Substanzen wie für die Versicherten der Privaten Krankenversicherung.

- Bei vorliegender Indikation besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung sowohl für die Therapie mit Infliximab (Remicade) als auch mit Etanercept (Enbrel), da die Wirksamkeit für beide Substanzen bei der ankylosierenden Spondylitis in umfangreichen klinischen Studien unzweifelhaft gesichert ist und diese Therapie wissenschaftlich anerkannt ist. Die offizielle Zulassung einer Substanz ist keine zwingende Notwendigkeit für die Kostenübernahme durch die Beihilfe. Da allerdings entsprechende Zulassungen durch die offizielle Zulassungsbehörde sowohl für Infliximab (Zulassung in Europa durch die EMEA) als auch für Etanercept (Zulassung in den USA durch die FDA) vorliegen, sichert dies den Anspruch auf die Kostenerstattung durch die Beihilfe zusätzlich ab.