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Fragen und Antworten

Eine Frage von Alexandra B.:

Ich nehme seit 3 Wochen MTX als Tabletten. Sollte ich bei Übelkeit und Durchfall die Folsäuredosis erhöhen? Könnte ich damit eine bessere Verträglichkeit erzielen?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

Übelkeit ist leider bei einem Teil der Patienten, die mit Methotrexat (Mtx) behandelt werden, eine bekannte Nebenwirkung. In der Regel ist diese Nebenwirkung durch Folsäuregabe nicht zu beeinflussen, da es sich dabei nicht um das Problem eines Folsäuremangels handelt, sondern um eine Reaktion auf die Wirksubstanz.

Wenn sich diese Symptome durch hohe Gaben von Folsäure, möglicherweise relativ früh nach Einnahme von Mtx, d.h. z.B. nach 24 Stunden, beeinflussen lassen, liegt dies in der Regel daran, dass durch die Einnahme der Folsäure die Wirkung von Mtx blockiert wird. Dies bedeutet dann aber gleichzeitig auch die Blockade der gewünschten Wirkung und nicht nur eine Abschwächung der Nebenwirkungen.

Günstiger ist bei einigen Patienten, die Mtx bei oraler Einnahme, d.h. in Tablettenform, nicht vertragen, der Versuch einer parenteralen Verabreichung (von griech. para = an, vorbei und lat. Enter = Magen, d.h. am Magen-Darmtrakt vorbei), d.h. in Form von Spritzen, wobei in solchen Fällen eine subkutane Verabreichung (s.c.) oder intramuskuläre Verabreichung (i.m.) günstiger ist als eine intravenöse Gabe (i.v.).

Durchfall ist ebenfalls eine bekannte, wenn auch nicht sehr häufige Nebenwirkung von Methotrexat. Hier spielt ein Folsäuremangel in einigen Fällen eine Rolle, so dass sich dieses Symptom dann manchmal durch eine Art „Folsäure-Kur“, d.h. ein rasches Auffüllen der Folsäurespeicher, günstig beeinflussen lässt. Dazu beginnt man mit der Folsäure-Einnahme 48 Stunden nach der Einnahme von Mtx bzw. nach der Mtx-Spritze und nimmt an 5 Tagen in der Woche 3 x 5 mg Folsäure, z.B. Folsan oder ein vergleichbares Präparat. Diese „Kur“ sollte mindestens über einen Monat, manchmal über zwei bis drei Monate durchgeführt werden. Im Anschluß wird die Folsäuredosis auf die einmalige Einnahme von 5 bis 15 mg 48 Stunden nach Mtx umgesetzt.

Wir haben in rheuma-online schon eine ganze Reihe von Beiträgen zum Thema Methotrexat und Folsäuregabe geschrieben; zusammengefasst ist das Ergebnis, dass eine routinemäßige Folsäuregabe bei Patienten, die Mtx problemlos vertragen, nicht empfehlenswert ist, da dadurch die Methotrexat-Wirkung abgeschwächt wird. Anders stellt sich die Situtation bei Patienten dar, die Mtx ohne Folsäure nicht vertragen.

Oft ist Durchfall unter Mtx aber auch nicht Ausdruck eines Folsäuremangels, sondern eine unmittelbare Nebenwirkung von Mtx am Darm. In diesem Fall kann man versuchen, die Methotrexat-Dosis zu reduzieren. Allerdings ist dann oft auch die Wirksamkeit nicht hoch genug. Außerdem bleiben in solchen Fällen auch nach Dosisreduktion bei einem Teil der Patienten die Durchfälle bestehen. Es gibt dann leider keine andere Möglichkeit, als Mtx abzusetzen und auf ein anderes Präparat zu wechseln.

Anzumerken ist, dass man bei Patienten, die unter der Gabe von Mtx Durchfälle entwickeln, immer auch an die Möglichkeit einer verborgenen, chronischen Virusinfektion im Darm denken sollte, die durch die Methotrexat-Therapie aktiviert bzw. reaktiviert worden ist. In Betracht kommt hier u.a. neben einer Reihe von sogenannten enterotropen Viren, d.h. Viren, die den Darm befallen, auch eine Cytomegalie-Virus-Infektion (CMV), die differentialdiagnostisch dann auch im Hinblick auf die mögliche Ursache der Arthritis interessant wird.

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