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Fragen und Antworten

Eine Frage von Cathrin B.:

Ich habe cP seit Anfang 2000 und werde derzeit mit Methotrexat in Kombination mit Sandimmun behandelt. Darunter ist die Erkrankung immer noch hoch aktiv, so brauche ich zusätzlich 12,5 mg Cortison. Wegen der anhaltenden Beschwerden ist nun eine Therapieumstellung auf Anti-TNF geplant. Dazu werde ich in knapp 3 Wochen zur stationären Behandlung in einer Rheumaklinik aufgenommen.

 

Meine Frage ist nun, ob ich schon vorher (also jetzt) die aktuelle Medikation (Methotrexat 20mg/Woche+ Sandimmun 2 x 100 mg/Tag) verringern bzw. absetzen muß oder ist das nicht erforderlich, und die Therapie kann sehr kurzfristig in der Klinik umgestellt werden?

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 12.03.2004:

Aus der Ferne können, wollen und dürfen wir keine individuellen Hinweise oder Empfehlungen zur Diagnose oder Therapie geben.

 

Allgemein kann man jedoch sagen, daß bei unzureichender Wirksamkeit einer traditionellen langwirksamen antirheumatischen Therapie bei der Umstellung auf einen TNF-alpha-Hemmer die Therapie mit Methotrexat von vielen Rheumatologen zunächst unverändert fortgeführt wird, sofern sie nicht wegen einer Unverträglichkeit oder wegen Nebenwirkungen beendet werden muß. Die TNF-alpha-blockierende Behandlung erfolgt dann im Sinne einer „add-on“-Therapie als Kombinationstherapie.

 

Für eine solche Vorgehensweise gibt es auch gute Erfahrungen aus einer ganzen Reihe von klinischen Studien, bei denen so vorgegangen wurde und aus denen man weiß, daß eine solche Kombinationstherapie gut wirksam und gleichzeitig sicher und verträglich ist.

 

Im Fall von Infliximab (Remicade) ist die Kombination mit Methotrexat ohnehin erforderlich; Infliximab ist für die Therapie der rheumatoiden Arthritis nur in dieser Kombination zugelassen. Bei Adalimumab (Humira) wird die Kombination mit Mtx für den Regelfall empfohlen, da die Kombination üblicherweise wirksamer ist als die Monotherapie mit Humira alleine. Allerdings kann Humira nach der geltenden Zulassung auch als Monotherapie ohne Methotrexat eingesetzt werden. Etanercept (Enbrel) kann als Monotherapie oder in Kombination gegeben werden. Wenn eine vorhergehende Methotrexat-Therapie nicht oder nicht ausreichend wirksam war, ansonsten aber gut vertragen wurde, setze ich persönlich Enbrel in einer solchen Situation zunächst auch in Kombination mit Methotrexat ein, d.h. führe die Mtx-Therapie zunächst unverändert fort. Dies allein schon deshalb, weil man sonst nicht beurteilen kann, welche zusätzliche Wirkung durch die Behandlung mit dem TNF-alpha-Blocker erzielt wird.

 

Bei sehr gutem Ansprechen kann man dann im Fall von Adalimumab und Etanercept überlegen, ob man im Verlauf ggf. die Mtx-Dosis reduziert oder Mtx im weiteren Verlauf sogar ganz weglassen kann.

 

Mit Ciclosporin (Sandimmun, neuerdings ist der Handelsname für die Rheumatologie und Immunologie Immunosporin) ist es schwieriger, da es zur Kombination mit TNF-alpha-Blockern nur Einzelfallbeobachtungen und Anwendungserfahrungen gibt, aber keine systematischen klinischen Studien.

 

Da eine Kombination aus Methotrexat, Ciclosporin und einem TNF-alpha-Blocker doch mit einer erheblichen Immunsuppression einhergehen dürfte, d.h. einer doch recht starken Beeinträchtigung der Immunabwehr und einem damit vermutlich stärker erhöhten Infektionsrisiko, würde man im allgemeinen die Therapie mit Ciclosporin in einer solchen Dreierkombination routinemäßig nicht fortführen. Allerdings verfüge ich selber über eine Einzelfallbeobachtung, bei der eine ausreichende Krankheitskontrolle nur durch eine Kombination von Mtx (25 mg pro Woche), Etanercept (2 x 25 mg Enbrel pro Woche) und eine – allerdings vergleichsweise geringe Menge – Ciclosporin (50 mg Immunosporin pro Tag) zu erreichen war. Diese relativ kleine Immunosporin-Menge wurde aus der vorbestehenden Kombination mit Mtx übernommen; höhere Immunosporin-Dosen wurden von dieser speziellen Patientin wegen Nebenwirkungen nicht vertragen. Insofern kann man nicht generell davon ausgehen, daß Sandimmun bzw. Immunosporin – auch in Kombination mit Methotrexat – bei einer Umstellung auf TNF-alpha-Blocker abgesetzt werden muß. Da dies sehr vom individuellen Einzelfall abhängt, sollten Sie sicherheitshalber im Vorfeld mit der Klinik Kontakt aufnehmen und nachfragen, welche Einschätzung dort vorgenommen wird und welche Behandlungsstrategie dort üblicherweise verfolgt wird. Im Zweifelsfall wird es ansonsten besser sein, Ciclosporin schon jetzt abzusetzen und Mtx unverändert weiter einzunehmen, da es sonst bei der Umstellung in der Klinik doch zu einer gewissen zeitlichen Verzögerung kommen könnte oder sogar zu dem geplanten Zeitpunkt / während des anstehenden stationären Aufenthaltes der Beginn der TNF-alpha-Blocker-Therapie gar nicht erfolgen kann.

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