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Fragen und Antworten

Eine Frage von Frank B.:

Ich habe im Oktober 1991 die Diagnose "HLA B-27 assoziierte Polyarthritis" erhalten. Seinerzeit litt ich unter Schmerzen in beiden Händen mit morgendlicher Präferenz sowie Schmerzen in beiden Knien (teilweise mit Erguss) und im ISG rechts.

Es begann eine Behandlung mit MTX 7,5 mg wöchentlich oral sowie täglich Syntestan 2,5 mg (1-0-0), Diclofenac 50 mg (1-1-0), Indometacin 75 mg (0-0-1). Diclofenac und Indometacin wurden mittlerweile ersetzt durch Mobec 7,5 mg (1-0-1). Zusätzlich nehme ich täglich eine Vitamin E-Kapsel und ein Zinkpräparat sowie wöchentlich 6 mg Folsäure. Unter dieser Therapie war ich bis Mitte 2001 nahezu beschwerdefrei.

Dann stellten sich verstärkt Schmerzen ein: In beiden ISG, in beiden Knien (ohne Erguss), im Handgelenk rechts sowie in verschiedenen Finger und Zehengelenken. Ferner traten immer häufiger Erschöpfungszustände, Schlafstörungen, Nachtschweiß, Völlegefühl und Appetitlosigkeit auf. Eine internistische Untersuchung blieb ohne Befund.

Hausarzt und Internist haben diverse Experimente mit der Dosierung meiner Medikamente unternommen. Keine Besserung. Im August 2002 schließlich ergab sich der Labor-Befund "Yersinia spp. Western-Blot IgG positiv" und "Yersinia spp. Western-Blot IgA positiv". Es erfolgte eine 30-tägige Behandlung mit Ciprofloxacin. Im November 2002 wurde die Blutuntersuchung wiederholt. Der Laborbefund war unverändert.

Da mein subjektives Wohlbefinden "wirklich mies" ist, wende ich mich mit folgenden Fragen an Sie:

Kann eine chronisch gewordene Yersinien-Infektion seit Mitte 2001 (oder noch länger zurück) unbemerkt bestehen und damit der Auslöser für die oben beschriebenen Beschwerden sein?

Welche anderen Beschwerden können Yersinien verursachen?

Gibt es genauere/eindeutigere Nachweismethoden für eine Yersinien-Infektion

als die o. g. Labormethode?

Sollte eine neuerliche antibiotische Behandlung der Infektion mit Doxycyclin erfolgen?

Wenn ja, können unerwünschte Wechselwirkungen zwischen Doxycyclin und/oder

MTX, Mobec, Syntestan, bzw. den anderen Präparaten entstehen? Müssten

Kontrolluntersuchungen erfolgen?

Über welchen Zeitraum müsste ich Doxycyclin einnehmen, um einen Erfolg zu

haben?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.01.1970:

1. Kann eine chronisch gewordene Yersinien-Infektion seit Mitte 2001 (oder noch länger zurück) unbemerkt bestehen und damit der Auslöser für die oben beschriebenen Beschwerden sein?

Dies ist möglich.

2. Welche anderen Beschwerden können Yersinien verursachen?

Bei Kindern führt eine Infektion mit Yersinia enterocolitica zu Durchfällen. Beim Erwachsenen können ebenfalls Durchfälle auftreten, oft kommt es aber zu einem appendizitis-artigen Krankheitsbild (Appendizitis = "Blinddarmentzündung") mit für einen Tag oder einige Tage dauernden Schmerzen im rechten Unterbauch. Begleitend können Hauterscheinungen auftreten (---> Erythema nodosum), nach einem freien Intervall außerdem Gelenkentzündungen (---> infektreaktive Arthritiden, ---> Yersinien-induzierte Arthritis). Manchmal beginnt eine Yersiniose auch mit starken Halsschmerzen, ohne dass man bei der Untersuchung wesentliche krankhaften Befunde erheben kann, sowie mit Lymphknotenschwellungen.

3. Gibt es genauere/eindeutigere Nachweismethoden für eine Yersinien-Infektion als die o. g. Labormethode?

Zur Diagnostik einer Yersinien-Infektion:

Wenn eine Yersinien-Infektion mit Durchfällen einhergeht, sind die Bakterien zu Anfang im Stuhl nachweisbar; mit Verschwinden der Durchfälle gelingt es dann allerdings in der Regel nicht mehr, Yersinien aus dem Stuhlgang anzuzüchten und auf diese Weise die Yersinien-Infektion zu beweisen.

Zur Diagnostik einer Yersinieninfektion werden deshalb dann vorzugsweise serologische Nachweisverfahren Blutuntersuchungen durchgeführt. Mit diesen Untersuchungen wird geschaut, ob der Körper im Rahmen der Infektionsabwehr sogenannte Antikörper gegen Yersinien gebildet hat. Dazu stehen mehrere Methoden zur Verfügung.

Früher wurde die sogenannte KBR (Komplement-Bindungs-Reaktion) verwendet; bei einigen Labors sieht man sie sogar heute noch.

Die KBR-Methoder eignet sich besonders zu Anfang einer Yersinien-Infektion, da sie die IgM-Antwort des Körpers auf Yersinien erfaßt (---> Immunglobuline). Der Nachteil der Methode besteht darin, daß IgM-Antikörper bei einer Yersinien-Infektion nach 4 bis 8 Wochen aus dem Blut verschwinden. Danach sind nur noch IgA- und IgG-Antikörper nachweisbar. Der KBR-Test kann deshalb nur in einem schmalen diagnostischen Fenster eine Aussage machen.

Bei einer Yersinien-Infektion bildet der Körper (wie im übrigen auch bei anderen Infektionen) zunächst IgM-Antikörper gegen die Erreger. Dies geschieht in den ersten Tagen, im Durchschnitt lassen sich IgM-Antikörper erstmals etwa nach einer Woche nachweisen. Im weiteren Verlauf verschwinden die IgM-Antikörper dann und werden durch IgG- und IgA-Antikörper abgelöst. Nach etwa 6-8 Wochen sind keine IgM-Antikörper mehr nachweisbar. Dies bedeutet für die serologische Diagnostik durch Blutuntersuchungen, dass sie gleich zu Anfang der Infektion, d.h. innerhalb der ersten Woche, noch „falsch-negativ“ sein kann, d.h. das Ergebnis der Blutuntersuchung ist negativ und sagt fälschlicherweise aus, dass keine Yersinien-Infektion vorliegt; ebenso kann sie bei Untersuchungen, die auf dem IgM-Nachweis beruhen, nach einem Zeitraum von 6-8 Wochen ebenfalls wieder falsch-negativ sein, da dann die IgM-Antikörper bereits verschwunden sind.

Im Fall einer -> Yersinien-induzierten Arthritis ist der KBR-Test deshalb in der Regel nicht geeignet. Da eine Yersinienarthritis in der Regel erst 2 bis 4 Wochen nach Beginn der startenden Yersinieninfektion auftritt, kommt man beim Auftreten der Arthritis mit der KBR-Methode meistens zu spät. Erschwerend kommt hinzu, daß meistens viel Zeit vergeht, bis Patienten mit einer Gelenkentzündung zum ersten Mal von einem Rheumatologen gesehen werden. Der negative Befund eine KBR-Methode schließt eine durchgemachte Yersinien-Infektion nicht aus. Da sie im Regelfall ohnehin zu spät kommt, haben die meisten Rheumatologen diese Methode ganz verlassen.

Verbesserter Möglichkeiten zur Yersiniendiagnostik bieten die sogenannten ---> ELISA-Methoden. Damit kann Yersinien-spezifisches IgM, Yersinien-spezifisches IgG und Yersinien-spezifisches IgA unterschieden werden (---> Immunglobuline). Oft ist mit der ELISA-Methode ebenso wie mit der KBR das Yersinien-spezifische IgM nicht mehr nachweisbar (was mit hoher Wahrscheinlichkeit eine frische Yersinieninfektion beweisen würde). Mit dem Nachweis von Yersinien-spezifischem IgG kann eine Yersinien-Infektion zwar auch bewiesen werden, ein positiver IgG-Wert sagt aber nichts darüber aus, wann die Infektion genau stattgefunden hat und ob sie überhaupt noch aktiv ist. Ein positiver IgG-Nachweis gegen Yersinien lässt keine definitive Ausage darüber zu, wann die Infektion erfolgt ist und ob der Antikörper nur noch eine Folge einer früher durchgemachten und jetzt abgeheilten Infektion ist oder ob noch eine aktive Infektion besteht. So können auch nach einer erfolgreich behandelten und ausgeheilten Yersinieninfektion Yersinien-IgG-Antikörper noch für eine längere Zeit nachweisbar sein. Hohe Yersinien-IgA-Antikörper deuten allerdings auf eine noch vorhandene Infektion, beweisen sie letztendlich aber auch nicht.

In neuerer Zeit stehen für die differenzierte Yersinien-Diagnostik sogenannte Westernblot- oder Immunoblot-Verfahren zur Verfügung, mit denen man bei der Antikörperdiagnostik Antikörper gegen einzelne Bestandteile der Yersinien nachweisen kann. Wie bei den ELISA-Methoden werden solche Blots auch getrennt für IgM, IgG und IgA durchgeführt. Sie dienen zum einen als sehr genaue Bestätigungstests. Zum anderen helfen sie bei der Beurteilung, ob eine noch floride, behandlungsbedürftige Infektion vorliegt oder der positive serologische Befund ledig Ausdruck einer „Seronarbe“, d.h. einer früheren, abgelaufenen und nicht mehr behandlungsbedürftigen Infektion ist.

4. Sollte eine neuerliche antibiotische Behandlung der Infektion mit Doxycyclin erfolgen?

Die Frage einer antibiotischen Therapie bei chronifizierten Verläufen einer infektreaktiven Arthritis ist wissenschaftlich derzeit sehr stark umstritten. Die wenigen dazu vorliegenden klinischen Studien, die mit sogenannten Gyrasehemmern durchgeführt wurden (z.B. Ofloxacin, Handelsname Tarivid), zeigen keine Überlegenheit der antibiotischen Therapie gegenüber einer Behandlung mit Placebo, d.h. ohne Antibiotika. Allerdings bleiben zu diesen Studien einige Fragen offen, so dass aus unserer Sicht das richtige Vorgehen noch nicht abschließend geklärt ist. Zumal da persönliche Beobachtungen eine z.T. excellente Wirkung einer Behandlung mit Doxycyclin zeigen.

<B<5. Wenn ja, können unerwünschte Wechselwirkungen zwischen Doxycyclin und/oder MTX, Mobec, Syntestan, bzw. den anderen Präparaten entstehen? Müssten Kontrolluntersuchungen erfolgen?</b>

Normalerweise wird die Therapie mit Doxycyclin in Kombination mit den genannten Medikamenten gut vertragen. Relevante Wechselwirkungen sind mir nicht bekannt (allerdings sind mir dazu wissenschaftliche Daten auch nicht bekannt).

6. Über welchen Zeitraum müsste ich Doxycyclin einnehmen, um einen Erfolg zu haben?

Wir selber haben eine Wirksamkeit von Doxycyclin bei der Therapie einer yersinien-induzierten infektreaktiven Arthritis nur in solchen Fällen gesehen, in denen wir relativ hoch dosiert (2 x 100 mg pro Tag) und relativ lange (in der Regel für 3 Monate) damit behandelt haben.

13-12-2002

Keywords: Yersinien * Yersiniose * yersinien-induzierte Arthritis * infektreaktive Arthritis * antibiotische Therapie * Doxycyclin * Gyrasehemmer * Ofloxacin * Tarivid

 

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