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Fragen und Antworten

Eine Frage von Erika W.:

Ich leide seit etwa einem Jahr an einer rheumatoiden Arthritis. Vor etwas mehr als einem halben Jahr wurde nach langer ausschließlicher Gabe von Cortison mit MTX angefangen, dies musste aber wegen einer Refluxproblematik nach ca. 6 Wochen abgesetzt werden.

 

Meine cP-Beschwerden kamen verstärkt wieder, ich habe 4 Wochen Arava bekommen, ohne Wirkung. Anschließend (September) wieder mit MTX begonnen. Bis jetzt verspüre ich keine Wirkung. Meine Beschwerden sind in beiden Handgelenken mit starken Schmerzen nachts, im Kieferbereich, Achillessehnen.

 

Ich bin 56 Jahre alt, warte jetzt wieder auf einen Klinikaufenthalt in einer spezialisierten Rheumaklinik.. Bevor die Krankheit immer weiter voranschreitet, würde ich es gern mit Enbrel versuchen, da ich mir davon Hílfe verspreche.

 

Bei meinen Fragen an den Arzt wurde immer auf die Nebenwirkungen hingewiesen, also praktisch das ganze abgeblockt. Wie kann ich am besten vorgehen?

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 13.12.2003:

Aus der Ferne können, wollen und dürfen wir keine individuellen Hinweise oder Empfehlungen zur Diagnose oder Therapie geben.

 

Grundsätzlich gilt, daß die Prognose bei einer rheumatoiden Arthritis entscheidend davon abhängt, daß die Erkrankung so schnell wie möglich und so effektiv wie möglich kontrolliert wird, d.h. die Krankheitsaktivität durch geeignete medikamentöse Maßnahmen reduziert und im günstigsten Fall beseitigt wird.

 

Methotrexat ist bei einem großen Teil von Patienten ein wirksames und gut verträgliches Präparat. Die Problematik einer möglichen Unverträglichkeit von Seiten des Magens kann man oft dadurch umgehen, daß man das Präparat nicht als Tablette gibt, sondern in Spritzenform. Da Methotrexat von den einzelnen Patienten auch sehr unterschiedlich resorbiert wird, d.h. von einigen Patienten sehr gut, von anderen bei der Gabe in Tablettenform nur sehr schlecht vom Körper aufgenommen wird, ist die Spritzenform gerade bei Therapiebeginn eine sinnvolle Behandlungsmöglichkeit.

 

Wenn es darunter zu keiner ausreichenden Wirksamkeit kommt (dies kann in der Regel nach einer Therapiedauer von 3 Monaten bei ausreichend hoher Dosis, d.h. mindestens 15 mg Methotrexat pro Woche in Spritzenform und mindestens 25 mg in Tablettenform) beurteilt werden.

 

Leflunomid (Arava) ist bei einem Teil der Patienten wirksam, die auf eine vorhergehende Therapie mit Methotrexat nicht oder nicht ausreichend angesprochen haben. Je nach individuellem Befund und individueller Situation (z.B. bei einem teilweisen, aber nicht ausreichend befriedigendem Ansprechen auf Methotrexat) ist auch eine Kombinationstherapie von Leflunomid und Methotrexat sinnvoll.

 

Auch bei Arava ist ein Zeitraum von etwa 3 Monaten für die Beurteilung einer ausreichenden Wirksamkeit notwendig. Insofern ist ein Absetzen der Therapie unter der Vorstellung einer unzureichenden Wirksamkeit nicht sinnvoll.

 

Wenn sowohl Methotrexat als auch Leflunomid in ausreichender Dosierung und bei ausreichend langer Behandlungsdauer nicht zu einer befriedigenden Krankheitskontrolle führen (hier kann die standardisierte Messung der Krankheitsaktivität mit dem Krankheitsaktivitäts-Score DAS (disease activity score) eine Hilfestellung bieten (siehe dazu auch das OMORA-Programm in rheuma-online, www.rheuma-online.de), ist nach internationalen Leitlinien und den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie der Einsatz von TNF-alpha-Blockern angezeigt.

 

In der Regel ist die Verträglichkeit von TNF-alpha-Blockern gut. Das Hauptproblem dieser Therapie ist heute bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung die Situation, daß in einigen KV-Regionen (KV = Kassenärztliche Vereinigung) diese Therapien dem extrem beschränkten Arzneimittelbudget unterliegen (in Westfalen liegt dies bei einem internistischen Rheumatologen nach meiner Kenntnis in der Größenordnung von etwa 70 oder 80 Euro im Quartal, d.h. für 3 Monate; die Therapiekosten für Enbrel betragen für diesen Zeitraum etwa 6.250 EUR, d.h. der Rheumatologe darf, statistisch gesehen, ca. 85 Patienten überhaupt keine Medikamente verschreiben, damit er in diesem Zeitraum einen einzigen Patienten mit Enbrel behandeln kann). Die Arzneimittelbudgets wurden festgelegt, bevor die Therapie mit biologischen Substanzen in die Rheumatologie eingeführt wurde. In anderen KV-Regionen wurde die Therapie mit langwirksamen Antirheumatika (DMARDs, Basismedikamenten) bei Patienten mit schweren rheumatischen Erkrankungen „ausbudgetiert“, d.h. aus dem Budget herausgenommen. Dies gilt aber nicht bundesweit. In der Konsequenz hat dies dazu geführt, daß Deutschland bei der Therapie mit den modernen biologischen Substanzen in der Rheumatologie das Schlusslicht in Europa bildet.

 

Was man tun kann? Sprechen Sie mit Ihrem Rheumatologen, und wenn es keine medizinischen Gründe sind, die gegen eine Therapie TNF-alpha-Blockern sprechen, sondern Budget-Gründe, sollten Sie beide gemeinsam an Ihren Landtagsabgeordneten schreiben und danach fragen, warum die Situation in Westfalen so ist, wie ich sie geschildert habe, und warum einige Kilometer weiter im selben Bundesland die Situation eine ganz andere ist (nämlich in Nordrhein, wo TNF-alpha-Blocker ausbudgetiert sind). Sie können den Landtagsabgeordneten ja fragen, ob Sie sich nun als Westfälin in Nordrhein behandeln lassen müssten, damit Sie eine adäquate Therapie bekommen.

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