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Fragen und Antworten

Eine Frage von Marianne:

Ich bekomme zur Behandlung meiner chronischen Polyarthritis Remicade. Vorher habe ich Methotrexat 5 mg pro Woche bekommen. Die erste Infusion von Remicade hat gut angesprochen. Die 2. Infusion in der ersten Woche nicht, in der 2.-3. Woche wurde es dann deutlich besser. Drei Wochen später habe ich eine Bronchitis mit Fieber bekommen, wo ich Penicillin nahm. Danach war dann die 3. Infusion fällig, die mir auch verabreicht wurde. Seit dieser Zeit habe ich nun eine BSG von 100 beim ersten Wert, und die Entzündungswerte sind gestiegen. Ich fühle mich auch krank und bin sehr müde. Ich hätte gerne gewusst, ob ich die 4. Infusion in ca. 2 Wochen noch nehmen soll? Oder soll ich auf eine Basistherapie mit MTX umsteigen? Bitte geben Sie mir einen Rat, denn ich habe den Eindruck, mein Rheumatologe ist momentan in einer Sackgasse, und ich will kein Versuchskaninchen sein. Ich bin schon so verunsichert. Mit freundlichen Grüßen und Dank

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 18.09.2002:

Für mich wären einige Zusatzfragen zur Gesamtbeurteilung wichtig:

 

Normalerweise wird ja bei der Behandlung der chronischen Polyarthritis / rheumatoiden Arthritis mit Remicade das Methotrexat weitergegeben. Warum wurde das bei Ihnen nicht gemacht? Und wie hoch wurde Remicade dosiert (entscheidend wäre die Frage nach mg-Menge pro Kilogramm Körpergewicht).

 

Leider ist es dann so, dass nicht alle Patienten mit einer chronischen Polyarthritis auf Remicade ansprechen oder nur teilweise ansprechen. Den von Ihnen geschilderten Verlauf kenne ich auch, nämlich dass die erste Remicade-Infusion wunderbar wirkt oder wenigstens halbwegs gut wirkt, die nächste und die übernächste allerdings schon gar nicht mehr überzeugend, und dann überlegt man sogar, ob man mit der Remicade-Therapie wegen unzureichender Wirkung ganz aufhören sollte. Man macht dann aber doch weiter, und auf einmal beginnt die Behandlung anzuschlagen. Ich würde insofern die Flinte noch nicht ganz ins Korn werfen.

 

Allerdings muss man derzeit vor einer Fortsetzung der Remicade-Therapie ganz sicher sein, dass die hohen Entzündungswerte wirklich Ausdruck einer hohen Krankheitsaktivität der chronischen Polyarthritis sind oder ob in Wirklichkeit nicht etwas ganz anderes dahintersteckt. So kennen Sie ja wahrscheinlich die aktuelle Diskussion um die Infektionserkrankungen und insbesondere auch um die Tuberkulose-Fälle. Eine Bronchitis im Dezember und jetzt eine zunehmende BSG-Erhöhung unter einer Remicade-Therapie kann eben manchmal auch eine Ursache in einer Infektion haben, im übelsten Fall oder zumindest in einem üblen Fall auch mal in einer Tuberkulose. Diese sollte auch bei Ihnen nicht übersehen werden; im Zweifelsfall mache ich selber unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern lieber ein Röntgenbild der Lunge zu viel als eines zu wenig. Und man sollte auch an Infektionen außerhalb der Lunge denken.

 

Wenn sich eine Infektion ausschließen läßt und die sehr hohe Blutsenkung Ausdruck der Krankheitsaktivität einer rheumatoiden Arthritis ist, muss die langwirksame antirheumatische Therapie intensiviert werden. Auf jeden Fall sollte man überlegen, ob man sich im Zusammenhang mit der Remicade-Therapie an das übliche Schema hält und die Mtx-Therapie fortführt bzw. in einer Situation wie der Ihrigen sie wieder beginnt. Flankierend wird man in der akuten Schubsituation außerdem nicht um eine begleitende Cortisontherapie herumkommen.

 

Achten sollte man auch auf eine ausreichend hohe Dosis der Remicade-Therapie. Nach meiner Erfahrung reicht bei vielen Patienten eine Dosis von 3 mg / kg Körpergewicht nicht aus, vor allem, wenn man später auch noch Intervalle zwischen den Infusionen von 8 Wochen wählt. Ausserdem kommt es bei der niedrigeren Dosis wahrscheinlich in einem höheren Maße zur Bildung von Antikörpern gegen das Infliximab (Wirkstoff von Remicade), die die Wirkung dann zusätzlich abschwächen. Die Bildung von solchen Antikörpern wird ebenfalls in einem höheren Maße gesehen, wenn man bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis nur mit Remicade alleine behandelt und kein Methotrexat dazugibt.

 

Eine Dosis von 5 mg Methotrexat ist im übrigen bei normalgewichtigen Personen mit einer normalen Nierenfunktion eine üblicherweise viel zu niedrige Dosis, unabhängig davon, ob man es alleine als sogenannte Monotherapie gibt oder in Kombination mit Infliximab (Remicade). Die normalerweise verwendete Dosis ist 15 mg pro Woche; wenn diese Dosis nicht ausreichend wirkt und das Methotrexat in Tablettenform genommen wird, kann es an einer unzureichenden Aufnahme des Mtx in den Körper liegen. Dann sollte man es spritzen (entweder in die Vene, intramuskulär oder auch unter die Haut (subkutan), in derselben Dosis von 15 mg einmal pro Woche, bevor man entscheidet, dass es nicht ausreichend wirkt.

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