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Fragen und Antworten

Eine Frage von Christian F.:

Ich leide an Polyarthritis und bin zur Zeit unschlüssig und verzweifelt, da die Behandlung mit Sulfasalazin überhaupt nicht anspricht.

Ich nehme es bereits seit 11 Wochen, und die Beschwerden und Schwellungen insbesondere in beiden Handgelenken (über dem Dreiecksbein) und in den Fingergrundgelenken werden immer ärger.

Auch sind beide Knie dazugekommen, wo ich vorher kaum Beschwerden hatte. Nehme zusätzlich morgens 5 mg Cortison und abends 1-2 Vioxx (25mg). Ich frage Sie nun, soll ich mit Sulfasalazin sofort aufhören und auf MTX umstellen oder gleich ein Biological (Humira) versuchen?

Ich habe die Befürchtung, dass in Folge der langen Vorlaufzeit bei MTX die Beschwerden und auch Schäden noch größer werden.

Zu dem waren ja auch die Nebenwirkungen der jetzigen Medikation nicht ohne: leichte Übelkeit, Erhöhung des Blutdrucks (was ich vorher nicht kannte) und leichte Durchfälle.

Die Blutsenkung ist trotz Sulfasalazin leicht gestiegen, ebenso der CRP-Wert auf 47 mg/l (normal ist bis 5 mg/l).

Vor circa einer Woche ließ ich eine Szintigrafie machen mit dem interessanten Ergebnis, dass die Entzündungswerte eher minimal sind, ausgenommen bei den Knien. Bei den am meisten betroffenen Händen gab es keine klare Aussage.

Mein Doc ist unschlüssig - bitte schreiben Sie mir, ich bin verzweifelt!

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 7.03.2004:

Die Wirkung von Sulfasalazin tritt bei der chronischen Polyarthritis (rheumatoiden Arthritis) relativ schnell ein, oft berichten die Patienten schon nach 4-6 Wochen über eine Abnahme der Gelenkschmerzen und einen Rückgang von Gelenkschwellungen und auch der Morgensteifigkeit. Außerdem geht die Müdigkeit zurück, und die allgemeine Belastbarkeit steigt.

Gleichzeitig oder manchmal sogar schon eher, manchmal auch erst mit Verzögerung, kommt es zur Besserung der sogenannten systemischen Entzündungsparameter, d.h. der Blutsenkung (BSG) und dem c-reaktiven Protein (CRP).

Im Regelfall sollte die Wirkung nach spätestens 3 Monaten eingetreten sein; wenn dies nicht der Fall ist, kann man überlegen, ob man die übliche Erhaltungsdosis von 2-0-2 Tabletten pro Tag auf 2-2-2 Tabletten pro Tag erhöht oder ob man über eine Änderung der Therapie nachdenkt, z.B. die Erweiterung der Sulfasalazin-Therapie durch Methotrexat und Chloroquin (z.B. Resochin) im Sinne einer langwirksamen antirheumatischen Kombinationstherapie, oder ob man Sulfasalazin ganz absetzt und komplett auf ein ganz anderes Medikament wechselt (z.B. Methotrexat oder Leflunomid).

Auf eine Kombination unter Einschluß von Sulfasalazin würde man wechseln, wenn es unter Sulfasalazin zu einer Wirkung gekommen ist, die aber nur teilweise und damit unzureichend ist (sogenannte partielle Remission).

Völlig umstellen auf ein ganz anderes Präparat würde man, wenn es unter der Behandlung mit Sulfasalazin zu überhaupt keiner Verbesserung oder vielleicht sogar zu einer Verschlechterung gekommen ist.

Ob bei einem unzureichenden therapeutischen Ansprechen von Sulfasalazin bei der Therapie einer rheumatoiden Arthritis / chronischen Polyarthritis bereits nach einer Therapiedauer von knapp 3 Monaten bereits sofort und ohne den Einsatz eines anderen traditionellen langwirksamen Antirheumatikums unmittelbar auf einen TNF-alpha-Blocker gewechselt werden sollte, hängt von einer ganzen Reihe von Gesichtspunkten ab.

In Deutschland spielen hier bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung vor allem ökonomische Überlegungen eine Rolle; in Österreich dürfte dies ähnlich sein.

Bei Privatpatienten stehen bei den meisten Krankenversicherungsunternehmen in Deutschland glücklicherweise in der Regel wirtschaftliche Aspekte hinter den Erfordernissen des medizinisch Notwendigen noch zurück; jedoch gibt es auch hier deutliche Unterschiede in der Bereitschaft einiger Versicherungen, Ihren Versicherten die Kosten für eine optimale, auf der Grundlage der neuesten medizinischen Erkenntnisse durchgeführte Therapie zu erstatten.

Zu nennen ist beispielhaft die DBV-winterthur Krankenversicherung, die sich offensichtlich bereits bei einigen Patienten bzw. Patientinnen geweigert hat, die Kosten für eine internistisch-rheumatologisch verordnete und entsprechend internationaler Empfehlungen indizierte Therapie einer rheumatoiden Arthritis mit einem TNF-alpha-Hemmer zu übernehmen bzw. Einschränkungen bei der Auswahl der zur Verfügung stehenden Präparate gemacht hat (vgl. dazu auch die entsprechenden Postings im TIZ-Forum).

Wenn man von Budgetzwängen und ökonomischen Beschränkungen einmal absieht, sollte sich die medizinische Entscheidung über den Zeitpunkt für den Einsatz eines TNF-alpha-Blockers bei der Therapie einer rheumatoiden Arthritis insbesondere an drei Gesichtspunkten orientieren:

- Krankheitsassoziierte Aspekte, vor allem bisheriger Krankheitsverlauf, Krankheitsmanifestationen und Prognose der Erkrankung, aber auch Begleiterkrankungen

- Erfolgsaussichten der unterschiedlichen therapeutischen Optionen

- Individuelle biographische und psychosoziale Aspekte einschließlich Lebensalter sowie familiärer und beruflicher Situation

1. Krankheitsassoziierte Aspekte

Der Verlauf der rheumatoiden Arthritis ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Bei einem Großteil der Betroffenen nehmen die Beschwerden im Laufe der Jahre zu, wobei die Krankheit in Schüben mit immer kürzeren Abständen auftritt.

Schwere Verläufe sind durch eine Mitbeteiligung der verschiedenen Organsysteme gekennzeichnet, z.B. rheumatische Entzündungen der inneren Organe wie Herz und Lunge, des blutbildenden Systems, des lymphatischen Systems, des Nervensystems oder der Gefäße. Diese Organmanifestationen sind in der Regel ein Zeichen für einen prognostisch äußerst ungünstigen Verlauf und können mit lebensbedrohlichen Komplikationen einhergehen.

Man weiß heute, daß die rheumatoide Arthritis keine harmlose Erkrankung ist, sondern daß es sich dabei um ein schwerwiegendes und schwerverlaufendes Krankheitsbild handelt, das bei den Betroffenen nicht nur mit anhaltenden Schmerzen einhergeht, sondern im Verlauf auch zu Gelenkdestruktionen, Verlust an Lebensqualität, Funktionsverlusten, Arbeitsunfähigkeit sowie zu einer Verkürzung des Lebens führen kann. Nicht nur die Behandlung, sondern auch und in erster Linie die Folgen der rheumatoiden Arthritis verursachen zudem erhebliche Kosten für das Gesundheitssystem.

Besonders dann, wenn sich sehr frühzeitig im Krankheitsverlauf funktionelle Einschränkungen entwickeln, im Röntgenbild Veränderungen an Gelenkknorpel und gelenknahmem Knochen auftreten (sogenannte früherosive Verläufe) und Manifestationen außerhalb des Bewegungssystems an anderen Organen bestehen (sogenannte extraartikuläre Organmanifestationen), ist eine besonders ungünstige Prognose der Erkrankung anzunehmen. In solchen Fällen ist im Zweifelsfall eher zu früh als zu spät mit dem Einsatz der neuen, hochwirksamen therapeutischen Substanzen aus der Gruppe der biologischen Medikamente („Biologicals“) zu beginnen.

2. Erfolgsaussichten der unterschiedlichen therapeutischen Optionen

Früher bestand die Lehrmeinung, dass eine chronische Polyarthritis unheilbar ist. Sie wird auch heute noch vielfach vertreten.

Allerdings befinden sich die wissenschaftlichen Auffassungen zur chronischen Polyarthritis gegenwärtig in einem grundlegenden Umbruch. So deuten die Ergebnisse aus aktuellen klinischen Studien darauf hin, dass sich durch neue Behandlungsansätze bei der chronischen Polyarthritis weitgehende und im günstigsten Fall sogar komplette Remissionen erzielen lassen.

Einzelne Studien zeigen sogar, dass es unter einer wirksamen antirheumatischen Therapie zu Heilungsphänomenen bei bereits eingetretenen, im Röntgenbild sichtbaren Schäden am Knochen kommt.

Leider sind diese Beobachtungen allerdings nur eingeschränkt auf die Situation am Gelenkknorpel zu übertragen. Sie lassen aber hoffen, dass es durch eine rechtzeitig eingeleitete, wirksame Therapie gelingt, Schäden auch am Gelenkknorpel gar nicht erst entstehen zu lassen.

Ebenso sprechen epidemiologische Daten dafür, dass die schweren und schwersten Verläufe der chronischen Polyarthritis unter den neuen therapeutischen Möglichkeiten seltener geworden sind.

Klinische Verlaufsstudien zeigen darüber hinaus, dass sich selbst ein erhöhtes Sterblichkeitsrisiko bei Patienten mit einer anfangs sehr ungünstigen Prognose durch eine optimal wirksame antirheumatische Therapie auf ein normales Niveau zurückführen lässt.

In einer ganzen Reihe von Fällen ist eine wirksame Remissionsinduktion bei der rheumatoiden Arthritis auch durch die schon lange bekannten, traditionellen langwirksamen Antirheumatika (DMARDs) möglich.

Da diese Substanzen durch klinische Studien nicht nur in ihrer Wirksamkeit gut belegt sind, sondern auch ihre Verträglichkeit, Sicherheit ebenso wie ihre möglichen Risiken durch die langjährige Erfahrung aus dem täglichen Einsatz in Klinik und Praxis sehr gut bekannt ist, sind sie die Medikamente der ersten Wahl bei allen Patienten mit einer neu diagnostizierten Erkrankung, die nicht bereits initial schon auf eine sehr ungünstige Prognose hinweist.

Speziell Methotrexat ist ein krankheitsmodifizierendes Medikament mit einem außerordentlich günstigen Verhältnis zwischen der zu erwartenden Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen. Deshalb sollte im Regelfall Methotrexat bereits früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden.

Methotrexat sollte dabei in Abhängigkeit von individueller Situation und individuellem Krankheitsbild entweder bereits als erstes DMARD oder aber dann eingesetzt werden, wenn die vorhergehende Therapie mit einem anderen DMARD nach einem adäquaten Zeitraum nicht oder nicht ausreichend wirksam war. Als adäquater Zeitraum ist dabei in der Regel eine Behandlungsdauer von mindestens 3 Monaten mit einer ausreichend hohen Dosierung anzusehen, bei einigen DMARDs, z.B. intramuskulär verabreichtem Gold, wegen des späteren Wirkungseintritts sogar ein Zeitraum von mindestens 6 Monaten.

Im Hinblick auf den Einsatz von Biologicals bedeutet dies, daß in der Regel ein Therapieversuch mit Methotrexat über einen Therapiezeitraum von mindestens 3 Monaten und in einer Dosierung von mindestens 15 mg parenteral (intravenös, intramuskulär oder subkutan) unternommen worden sein sollte, bevor man bei einer rheumatoiden Arthritis mit einer durchschnittlichen Prognose die Entscheidung zum Einsatz eines TNF-alpha-Blockers fällt.

In vielen Fällen hat es sich bewährt, vor dem Einsatz von Biologicals einen Therapieversuch mit einer Kombination von traditionellen langwirksamen Antirheumatika durchzuführen. Dabei sollte vorzugsweise eine Kombinationstherapie gewählt werden, in der Methotrexat enthalten ist.

Hochwirksam und gut durch Studien abgesichert sind dabei insbesondere die Kombinationen aus Methotrexat mit Sulfasalazin und Chloroquin / Hydroxychloroquin (Dreifachkombination, „O´Dell-Schema“), die Kombination von Methotrexat mit Leflunomid (Arava; Kremer-Studie) und die Kombination von Methotrexat mit Ciclosporin (z.B. Immunosporin; Tugwell-Studie).

3. Individuelle biographische und psychosoziale Aspekte

Im Einzelfall ergibt sich die Entscheidung für den sehr frühen Einsatz einer hochwirksamen antirheumatischen Therapie und ggf. auch den initialen Einsatz von Biologicals aus der persönlichen Situation des Betroffenen.

So ist die Situation bei einer alleinerziehenden Mutter mit zwei oder drei Kindern, die nicht nur alleine für den Lebensunterhalt ihrer Familie aufkommen muß, sondern auch noch alle mit dieser Situation verbundenen zusätzlichen Belastungen zu tragen hat, sicherlich eine vollständig andere als bei einem gutsituierten Rentner, der in einem Mehrgenerationen-Haushalt voll in das familiäre Umfeld einer Großfamilie eingebunden ist und im Zweifelsfall von hier auch umfangreiche Unterstützung beziehen kann.

Ein anderes Beispiel ist das des jungen Geigenvirtuosen, dessen Lebensperspektive durch eine unzureichend behandelte rheumatoide Arthritis vollständig zerstört würde und bei dem es darauf ankommt, nicht nur von Anfang an die Erkrankung komplett zu kontrollieren, sondern auch im weiteren Krankheitsverlauf das Fortschreiten der Erkrankung an Knochen und Gelenken nach Möglichkeit vollständig zu verhindern.

(Außerhalb der bereits oben angeführten ökonomischen Zwänge muß man natürlich die Frage stellen, warum diese heute möglichen therapeutischen Chancen nicht allen Betroffenen zugänglich gemacht werden können).

Im Ergebnis gehen derzeit die internationalen Empfehlungen zum Einsatz von TNF-alpha-blockierenden Substanzen bei der rheumatoiden Arthritis dahin, diese Präparate im Regelfall erst dann einzusetzen, wenn es unter einer konventionellen langwirksamen antirheumatischen Therapie über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten nicht oder nicht ausreichend zu einem therapeutischen Ansprechen gekommen ist und wenn nicht zunächst Methotrexat in einer ausreichend hohen Dosierung mindestens über einen Zeitraum von 3 Monaten versucht wurde. In den USA ist Etanercept (Enbrel) bei schweren, „aggressiven“ Verläufen einer rheumatoiden Arthritis auch bei Frühformen („early arthritis) als erste Therapie zugelassen, d.h. ohne die Bedingung einer vorhergehenden Therapie mit konventionellen DMARDs.

Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) schränken den Einsatz von Biologicals noch stärker ein und nennen einen vorhergehenden unzulänglichen Therapieversuch mit mindestens zwei unterschiedlichen konventionellen langwirksamen Antirheumatika über einen Therapiezeitraum von mindestens 6 Monaten:

Voraussetzungen für die Therapie der rheumatoiden Arthritis mit TNF-hemmenden Substanzen (Empfehlungen der DGRh, Stand August 2002):

- Die Diagnose muß gesichert sein.

- Die Erkrankung sollte unter der laufenden sachgerechten Therapie anhaltend aktiv sein, d.h. es sollte trotz Einsatz von mindestens zwei Basistherapeutika über insgesamt mindestens 6 Monate unverändert eine deutliche Krankheitsaktivität bestehen.

- Bei den zuvor eingesetzten langwirksamen Antirheumatika („Basistherapeutika“, DMARDs) sollte auch Methotrexat (Mtx) zum Einsatz gekommen sein.

- Die Behandlung muss durch einen wie oben beschriebenen Arzt (Artz mit Erfahrung bei der Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen, in der Regel internistischer Rheumatologe) überwacht und ihr Erfolg sollte dokumentiert werden.

Da bei dieser Empfehlung auch ökonomische Gesichtspunkte angeführt werden (vgl. dazu die einleitenden Passagen auf der Homepage der DGRh) und sich die Therapieempfehlungen nicht allein auf empirische Evidenz aus klinischen Studien und wissenschaftlichen Argumenten gründen, sind die Empfehlungen der Deutschen Fachgesellschaft allerdings unter einem Teil ihrer Mitglieder, insbesondere den jüngeren und zukunftsorientierten Rheumatologen, nicht unumstritten.

Keywords: frühe rheumatoide Arthritis * early RA * DMARD´s * TNF-alpha-Blocker * Therapieempfehlungen

 

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