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Fragen und Antworten

Eine Frage von Ingrid B.:

1997 wurde bei mir im Alter von 30 Jahren eine seronegative chronische Polyarthritis diagnostiziert. Es wurden bis heute verschiedene Therapien (Azulfidine, Resochin, Arava, immer in Kombination mit Cortison) in Absprache mit einem Rheumatologen ausprobiert, aber meine Entzündungswerte konnten bis vor kurzem nicht ganz normalisiert werden.

Zur Zeit bin ich mit 20mg MTX oral/wöchentlich und 5mg Prednison /täglich eingestellt. Damit ist mein CRP-Wert normal und meine BSG ca. 20:40. Die rheumatischen Beschwerden sind meist gut zu ertragen.

Im Mai 2000 hatte ich einen Ponsinfarkt links paramedian und im November 2000 folgten zwei TIAs (Bei einem der Vorfälle war man sich über die Diagnose nicht sicher!)

Bei zwei Rückenmarkspunktionen wurde eine Entzündung im Liquor festgestellt, eine Vasculitis wurde vermutet, konnte aber durch eine Angiographie nicht nachgewiesen werden. Daraufhin wurde ich zum Screening in die Abteilung für Hämostaseologie der Universitätskliniken ..... (Klinik ist rheuma-online bekannt) überwiesen. Dort wurde eine plasmatische Gerinnungsstörung, eine Fibrinolysestörung und eine thrombozytäre Störung festgestellt, die aber nicht die Ursache für den Infarkt gewesen sein können. Zu meinen Rheuma-Medikamenten bekam ich dann Marcumar und einen leichten Betarezeptorenblocker. Ein Zusammenhang zwischen der rheumatischen Erkrankung und den cerebralen Ereignissen wurde gesucht. Sowohl die Neurologen als auch der hinzugezogene Rheumatologe konnten jedoch keine Erklärung für den Infarkt und die TIAs geben. Es folgten noch einige labortechnische Untersuchungen, die kurz gesagt ergaben, dass ich keine dieser "schlimmen" rheumatischen Erkrankungen habe (z.B. Lupus erythematodes, Panarteriitis nodosa).

Da mein Internist und ich nicht ganz zufrieden mit diesen Ergebnissen waren, entschieden wir, dass eine zusätzliche Diagnose sinnvoll wäre. Diese erfolgte im Februar 2002 in ..... (Klinik ist rheuma-online ebenfalls bekannt). Aber auch dort legte man sich nicht fest, sondern sprach von einem Verdacht auf sekundäre Vasculitis und einem Verdacht auf Sneddon-Syndrom bei Livedo reticularis, komplexen Gerinnungsstörungen und rezidivierenden ischämischen Ereignissen.

Vielleicht haben Sie eine Idee, was ich noch tun könnte?

Vielen Dank im voraus, mit freundlichen Grüßen

 

Die Antwort gibt Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer, 1.07.2002:

Aus der Ferne können, dürfen und wollen wir keine individuellen diagnostischen oder therapeutischen Empfehlungen geben.

Allgemein kann man allerdings sagen, dass ein Auftreten von Hirninfarkten bei Patienten mit einer vorbestehenden entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankung immer an eine nekrotisierende Vaskulitis denken lassen muss. Oft manifestieren sich solche nekrotisierenden Vaskulitiden erst als Arthritis und weiten sich dann in ihrem Generalisierungsstadium auf andere Organe aus, beispielsweise das Gehirn. Das tückische ist, dass bei einigen dieser Vaskulitiden die charakteristischen Vaskulitis-Marker wie beispielsweise ANCA oder Antikörper gegen PR3 oder MPO im Blut zu Anfang noch fehlen. Ebenso sind sie auch bei Gehirnbeteiligungen oft negativ.

Eine Livedo reticularis ist eine Begleiterscheinung bei einer Reihe von Erkrankungen, insbesondere auch bei systemischen Vaskulitiden. Differentialdiagnostisch muß bei der vorliegenden Konstellation auch an ein Kardiolipin-Antikörper-Syndrom gedacht werden. Besonders die plasmatischen Gerinnungsstörungen deuten in diese Richtung. Entsprechende Laboruntersuchungen werden aber vermutlich gemacht worden sein.

Wenn man von einer Vaskulitis ausgeht, ist diese offensichtlich unter der aktuellen krankheitsmodifizierenden / remissionsinduzierenden Therapie nicht ausreichend kontrolliert. Insofern wäre es schon wichtig, eine genaue diagnostische Einschätzung des Krankheitsbildes zu bekommen. Eine Marcumar-Therapie würde man unabhängig davon auf jeden Fall machen, um weiteren ähnlichen Ereignissen vorzubeugen.

Falls ein Antiphospholipid-Syndrom, z.B. ein Kardiolipin-Antikörper-Syndrom, vorliegt, würde man bei stattgehabten Hirninfarkten ebenfalls mit Marcumar behandeln. Auch in diesem Fall wäre es aber wichtig, die genaue Diagnose zu kennen, da im Falle eines Kardiolipin-Antikörper-Syndroms angesichts der stattgehabten Hirninfarkte die Marcumar dauerhaft durchgeführt werden müsste.

 

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