Ich bin männlich, 44 Jahre alt und leide seit April 2004 an einer chronischen Polyarthritis. Derzeit werde ich mit Sulfasalazin und 5 mg Cortison pro Tag behandelt. Meine Krankheitsaqktivität bricht immer wieder besonders bei feuchtem Wetter durch, teils bin ich völlig beschwerdefrei, wenn sich jedoch die Aktivität erhöht, sind zunehmend nach Lehrbuch weitere Gelenke betroffen. Trotz Medikamentation kann ich nicht erkennen, dass die Krankheit zum Stillstand kommt, sondern das bedrohliche Erreichen nun auch der Großgelenke ist erschreckend.
Aufgrund der hohen Kosten gibt es Einschränkungen in der Therapie von Anti-TNF-Alpha. So sollen erst zwei Standardmedikamente nicht die hinreichende Wirkung erzielt haben, bis es möglich ist, Biologicals zu verabreichen. Oder sind die möglichen Nebenwirkungen doch nicht zu unterschätzen? Geld ist mir nicht so wichtig wie meine Gesundheit und meine
Bewegungsmöglichkeiten. Die Schmerzen sind noch auszuhalten. Ich sehe jedoch keine Trendwende. Diese verspreche ich mir von Biologicals. Mein Arzt lehnt diese ab, ich würde sie nicht brauchen. Andererseits sind die Erfolge der bisherigen Therapie wenig konstant. Soll ich mir einen Arzt suchen, der Anti-TNF-freundlicher ist?
Oder wäre eine Medikamentation erst nach einigen Jahren und dem weiteren Abbau der Bewegungsmöglichkeiten zu empfehlen? Ich stelle mir vor, ich bekomme Biologicals und kann bei regelmäßiger nebenwirkungsarmer Medizin ein relativ unbeschwertes Leben führen?
In der Tat gilt in Deutschland die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, nach der TNF-alpha-blockierende Substanzen bei der Therapie einer rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) erst zum Einsatz kommen sollten, wenn zuvor eine Therapie mit mindestens zwei traditionellen langwirksamen Antirheumatika (nacheinander oder in Kombination) nicht oder nicht ausreichend wirksam war. Dabei sollte ein Therapieversuch mit Methotrexat eingeschlossen sein. Die Methotrexat-Therapie sollte dabei über einen ausreichend langen Zeitraum (aus meiner Sicht mindestens 3 Monate, andere Rheumatologen setzen hier einen Mindestzeitraum von 6 Monaten an) und in einer ausreichend hohen Dosierung (hier ebenfalls aus meiner Sicht mindestens 15 mg pro Woche parenteral, d.h. in Spritzenform, dies entspricht der an anderer Stelle angegebenen Mindestdosis von 25 mg/ Woche oral, d.h. in Tablettenform) durchgeführt worden sein.
Internationale Leitlinien weichen von dieser Empfehlung ab. So ist danach der Einsatz von TNF-alpha-Blockern bereits nach Versagen von einem konventionellen langwirksamen Antirheumatikum (DMARD, disease modifying antirheumatic drug, krankheitsmodifizierendes Medikament) möglich. Nach dem therapeutischen Algorithmus des ACR (American College of Rheumatology, wissenschaftliche Fachgesellschaft der US-amerikanischen Rheumatologen), ist bei schweren, hochaktiven, prognostisch ungünstigen Verläufen einer rheumatoiden Arthritis sogar der Primäreinsatz eines TNF-alpha-Blockers möglich. In den USA liegt für Etanercept (Enbrel) auch eine entsprechende Zulassung für den Einsatz bei der frühen rheumatoiden Arthritis vor, d.h. die Anwendung als erste krankheitsmodifizierende und krankheitskontrollierende Substanz bereits vor der Verabreichung konventioneller DMARDs.
Für Patienten der privaten Krankenversicherung gilt nach einem höchstrichterlichen Grundsatzurteil das Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Privat Krankenversicherte haben den vertraglich gesicherten Anspruch, der im Zweifelsfall auch gerichtlich einklagbar ist, auf dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnis und Erkenntnis behandelt zu werden. Zu diesem Kenntnisstand gehört in der Rheumatologie, daß die Therapie mit TNF-alpha-Blockern bei Patienten mit einer hochaktiven, schwerverlaufenden rheumatoiden Arthritis der Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika mit Abstand überlegen ist.
Im Einzelfall halte ich, auch in Übereinstimmung mit der wissenschaftlichen Literatur, den primären Einsatz von TNF-alpha-Blockern oder die Anwendung als second-line-drug, d.h. nach Wirkversagen oder unzureichender Wirksamkeit eines konventionellen langwirksamen Antirheumatikums für gerechtfertigt.
Viele Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis sprechen aber gerade in der Frühphase der Erkrankung auf die bewährten Substanzen, insbesondere Methotrexat, gut an. Deshalb behandele ich persönlich im Regelfall einen Patienten erst dann mit einem TNF-alpha-Blocker, wenn zuvor ein Therapieversuch mit Methotrexat unternommen wurde. Wenn dieser zu einem teilweisen, aber nicht ausreichenden therapeutischen Ansprechen führt, modifiziere ich nach einem Therapiezeitraum von 3 Monaten diese Mtx-Therapie durch die Ergänzung um andere langwirksame Antirheumatika im Sinne einer langwirksamen antirheumatischen Kombinationstherapie. Dabei sind durch Studien gesicherte Kombinationen die Kombinationen von Methotrexat und Leflunomid (Arava) (eine von mir selber sehr bevorzugte Kombination), die Kombination von Methotrexat mit Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA) und Chloroquin (z.B. Resochin) oder Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl) (diese Kombination bietet sich im übrigen immer dann besonders an, wenn primär eine langwirksame antirheumatische Therapie mit Sulfasalazin erfolgte und diese nicht ausreichend wirksam war), oder die Kombination von Methotrexat mit Ciclosporin (z.B. Immunosporin).
Wenn es unter einer dieser Kombinationen innerhalb von 6 Monaten nicht zu einem befriedigenden therapeutischen Ansprechen kommt, ist die Indikation zum Einsatz von TNF-alpha-Blockern gegeben. Der geschilderte Algorithmus hat dabei den Vorteil, daß danach zu diesem Zeitpunkt selbst nach den vergleichsweise restriktiven Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die Voraussetzungen für den Einsatz von TNF-alpha-Blockern erfüllt sind. Der Zeitraum von 6 Monaten ist dabei so kurz, daß nicht unverantwortlich lange mit dem Beginn einer hochwirksamen Therapie gewartet wurde und nicht unwiederbringliche therapeutische Chancen vertan wurden.
Gerade von Kostenträgerseite wird oft darauf hingewiesen, daß die Therapie mit TNF-alpha-Blockern im Hinblick auf die Verträglichkeit und Therapiesicherheit der Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika unterlegen sei. Alle dazu vorliegenden Studien zeigen aber das Gegenteil. So zeigt beispielsweise eine aktuelle Studie aus Norwegen, über die wir im TNF-Ticker auch berichtet haben (Kvien et al. 2003), daß die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen bei einer TNF-alpha-Blocker-Therapie deutlich niedriger ist als unter einer Therapie mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika. Langzeitbeobachtungen belegen für die Therapie mit Etanercept (Enbrel), daß die Sterblichkeitsrate für die Enbrel-Patienten im Vergleich zu konventionell behandelten Patienten deutlich niedriger ist, und dies, obwohl die mit Enbrel behandelten Patienten anfangs eine höhere Krankheitsaktivität aufwiesen und schwerere, prognostisch ungünstigere Krankheitsverläufe vorlagen. Auch über diese Studie haben wir bereits vor längerem berichtet (ACR 2002, New Orleans, Moreland et al., Abstr. 1424)
Literatur:
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines
Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis - 2002 Update
Arthritis Rheum, Vol. 46, No. 2, February 2002, pp 328–346
http://www.rheumatology.org/publications/guidelines/raguidelines02.pdf
Kvien K, Mikkelsen K, Nordvåg B, Kaufmann C, Rødevand E. Mowinckel P.
Effectiveness of DMARD regimens: A comparison of 1174 prescriptions in patients with inflammatory arthropathies.
Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2003), Lissabon, 18. – 21. Juni 2003, Ann Rheum Dis 62 (Suppl 1): 98 (Abstr. OP0106)
Moreland et al., ACR 2002, New Orleans, Abstr. 1424